P. Paggiaro Ordinario di Pneumologia Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana

Le malattie respiratorie croniche sono in continuo aumento negli ultimi anni. Tale incremento era già stato previsto da valutazioni prospettiche inferenziali e confermato da vari studi recenti: la mortalità per BPCO (un misto di bronchite cronica ed enfisema), polmonite e cancro polmonare sono al 3°, 4° e 5° posto nei paesi occidentali, e la prevalenza di BPCO è progressivamente aumentata in Europa e nel mondo negli ultimi 20 anni (da 6% negli anni ‘60 ad oltre il 9% nel periodo 2000-2006).

Le cause di tale incremento di patologia sono attribuibili alla minore mortalità per patologie cardiovascolari e alla persistenza/incremento dei fattori di rischio per tale patologia (fumo ed inquinamento ambientale, specie nei paesi in via di sviluppo). In Italia, la mortalità per BPCO è cresciuta di oltre il 20% nei soggetti ultra-ottantenni nel periodo 1989-1999 (dati ISTAT).

Oltre ad una maggiore prevalenza della malattia, si osserva da tempo una maggiore gravità di questa, con un numero sempre maggiore di pazienti che arrivano agli stadi più elevati della malattia, i quali richiedono trattamenti ospedalieri e domiciliari estremamente costosi per il sistema sanitario, ed impegnativi per il paziente e i suoi familiari. Una stima dei costi per ricoveri ospedalieri per le maggiori malattie respiratorie (DRG 88, 87 e 475, questi ultimi due relativamente alla sola BPCO) nel 2003 ha valutato il costo di tali patologie a quasi 500 milioni di euro (dati ISTAT).

I dati derivati dai DRG della Regione Toscana relativamente alle diagnosi di Insufficienza respiratoria e di BPCO riacutizzata mostrano un sensibile incremento nel periodo 1999-2003, passando dal 13% al 21% dei ricoveri pneumologici (dati del Ministero della Salute). In particolare, mentre si sono ridotti i ricoveri per BPCO riacutizzata (DRG 88), sono sensibilmente aumentati i ricoveri con DRG 87 (Insufficienza respiratoria ed Edema polmonare), con un incremento di circa il 20% nel periodo 1999-2003. Ciò è dovuto verosimilmente sia ad una maggiore gravità delle forme cliniche che vengono ricoverate attualmente, che ad una migliore e più appropriata codifica della malattia.

Pertanto, è ragionevole ritenere che, sulla base dell’invecchiamento della popolazione e della persistenza dei principali fattori di rischio, le malattie respiratorie croniche cresceranno nel prossimo decennio e rappresenteranno una vera emergenza sanitaria.

L’obiettivo del piano sanitario regionale nel campo della BPCO (la più importante malattia respiratoria cronica) deve quindi essere quello di contenere la spesa sanitaria, garantendo un livello efficiente e qualificato di prestazioni ai pazienti affetti da BPCO.

Il “Chronic Care Model” per la BPCO

Di fronte all’incremento nella frequenza e gravità della BPCO, è urgente predisporre  piani che da una parte prevengano la comparsa e rallentino l’evoluzione della malattia, e dall’altra permettano una gestione della malattia che sia efficiente e meno costosa per la società. Oltre ai piani di prevenzione primaria (cessazione del fumo), è necessario individuare precocemente i pazienti affetti da BPCO, predisporre piani di trattamento per rallentare la progressione della malattia, ed implementare strategie gestionali che riducano l’impatto della malattia sulla società.

Il “Chronic Care Model” proposto dalla Regione Toscana per la BPCO, e già in atto per altre patologie croniche ugualmente frequenti ed invalidanti (come il diabete e lo scompenso cardiaco) ha lo scopo di spostare l’asse dell’intervento terapeutico sul territorio, affidando un ruolo maggiore rispetto all’attuale alla Medicina Generale nella gestione della BPCO. L’organizzazione dei Medici di Medicina Generale (MMG) in gruppi (Moduli”) dovrà permettere di identificare precocemente i pazienti affetti da BPCO, incrementare l’intervento educativo sul fumo e sullo stile di vita, e raccomandare l’appropriata terapia farmacologica.

Gli obiettivi  da raggiungere sono:

• Ritardare la progressione della malattia

• Riconoscere e trattare tempestivamente le riacutizzazioni (contenendo gli accessi al Pronto Soccorso e limitando l’ospedalizzazione)

• Gestire a domicilio i pazienti più gravi che necessitano di ossigenoterapia e/o di ventilazione meccanica invasiva e non invasiva.

Tale attività è possibile solo se i MMG organizzati in Moduli possono contare sul supporto diretto e continuativo dello specialista Pneumologo, attraverso l’addestramento ed il controllo di qualità della spirometria effettuata a livello territoriale, la definizione dei protocolli operativi e dei percorso diagnostico-terapeutici, l’accesso privilegiato agli ambulatori pneumologici, e la consulenza “in sede” di specialisti pneumologi.

Un recente Congresso svoltosi a Pisa  ed organizzato dalla Sez. Aut. V.D. Fisiopatologia Respiratoria Univ (Direttore: Prof. Pierluigi Paggiaro) della Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana (AOUP), in collaborazione con la ASL n. 5 e le organizzazioni della Medicina Generale, ha affrontato questo problema, ponendo le basi per una esperienza di collaborazione tra la Medicina Generale e la Pneumologia della AOUP.

Ci sono oggi le possibilità per gestire appropriatamente la BPCO, in termini di:

• Nuovi farmaci, più attivi, più facili da maneggiare e più semplici da usare (unica dose giornaliera)

• Miglior monitoraggio della malattia con possibilità di intervenire tempestivamente nelle fasi di peggioramento

• Possibilità di utilizzare la riabilitazione respiratoria, nelle sue varie forme (ricoveriale per i pazienti più gravi, ambulatoriale o domiciliare), come strumento di gestione continuativa della malattia, capace di migliorare la qualità di vita dei pazienti e di ridurre il carico socio-sanitario della malattia.

La sfida dei prossimi anni sarà quella di arrestare il crescente carico imposto dalla BPCO sulla salute dei pazienti e sul bilancio della sanità, e di garantire una vita migliore per i pazienti affetti da questa invalidante malattia.