U. Bocci Direttore U.O. Chirurgia Generale e Trapianti A.O.U.P.

Il trapianto di rene rappresenta, senza dubbio, la terapia migliore per i pazienti in insufficienza renale cronica. Rispetto alla dialisi, infatti, il trapianto di rene migliora la qualità della vita e prolunga la durata della vita stessa.

Inoltre, da un punto di vista di economia sanitaria, il trapianto renale ha costi diretti ed indiretti inferiori rispetto alla permanenza in dialisi. Gli effetti benefici del trapianto sono tanto maggiori quanto prima l’intervento viene eseguito, quindi anche prima dell’inizio della dialisi quando la funzione renale sia compromessa irrimediabilmente. Periodi di attesa anche di soli sei mesi si associano ad una riduzione della durata di funzione dell’organo trapiantato e della spettanza di vita del paziente, quale conseguenza degli effetti sistemici dell’uremia cronica.

Quindi, idealmente, sarebbe opportuno trapiantare tutti i pazienti uremici quanto prima. Anche considerando che non tutti i pazienti uremici sono in grado di ricevere un trapianto (per età, per patologie concomitati etc.), il numero di possibili riceventi eccede di gran lunga il numero di organi disponibili per il trapianto. Questa disparità è così grande che il sistema più evoluto ed efficiente, associando donazione da cadavere e da vivente, potrebbe al massimo coprire il numero di nuovi ingressi in lista di attesa senza intaccare le dimensioni della lista stessa. Dobbiamo quindi accettare di discostarci dall’ideale di trapiantare tutti e subito, accettando un periodo di attesa più o meno lungo, variabile in base anche alle caratteristiche del singolo paziente. E’ però eticamente importante fornire un’opportunità a tutti.

In Italia, negli ultimi 20 anni, è stato fatto un grande lavoro sul versante della donazione cadavere, pur non riuscendo ad ottenere livelli di attività omogenei nelle diverse regioni. Progressivamente il tasso di donazione, stimato per milione di abitanti, si è alzato dal 5,8 del 1992 al 19,6 del 2009. All’aumento del numero di donatori è però corrisposto il loro invecchiamento. Gli ultimi dati dimostrano un’età media del donatore cadavere prossima ai 70 anni. Nel 2010, inoltre, per la prima volta dopo molti anni si è assistito ad una flessione del numero assoluto di donatori (circa 18 per milione di abitanti). Dal momento che i donatori “anziani” decedono spesso per una causa cerebrovascolare acuta (come l’ictus), le patologie cardiovascolari concomitanti riducono la valenza funzionale dei reni. Infatti il numero di trapianti renali in Italia è aumentato meno rispetto a quello dei donatori cadavere, e nel 2011 è tornato sostanzialmente ai livelli dei primi anni 2000. Di fatto si è creata una situazione per certi versi paradossale per cui ad una buona disponibilità di reni anziani per pazienti (relativamente) anziani (oltre i 55-60 anni), si associa una grave carenza di reni giovani per pazienti giovani (sotto i 40 anni). Se poi il paziente giovane ha caratteristiche biologiche particolari, che richiedono un donatore molto selezionato, l’opportunità di trapianto si riduce molto.

Il trapianto di rene da donatore vivente rappresenta quindi una strada aggiuntiva, e non alternativa, rispetto a quello da cadavere. Questa opportunità dovrebbe essere portata alla conoscenza di tutti i pazienti, anche in considerazione del fatto che i reni trapiantati da donatore vivente hanno una durata circa doppia rispetto a quelli da cadavere. In particolare, però, il trapianto da donatore vivente è opportuno nei pazienti giovani per i quali, talvolta, può essere l’unica concreta opportunità. In Italia, purtroppo, il trapianto renale da donatore vivente è stato sviluppato in modo minimo ed assai inferiore rispetto a molti altri Paesi europei ed agli USA. Ad esempio, in Italia si eseguono circa 1-1,5 trapianti di rene da donatore vivente per milione di abitanti per anno. In UK, Svezzera, Olanda, Svezia, Norvegia, il tasso è superiore a 10 e talvolta prossimo a 20. La ridotta attività di trapianto renale da vivente in Italia è spiegato, almeno in parte, dal timore che un maggior sviluppo di questa attività potrebbe ridurre la “spinta” a sviluppare la donazione da cadavere, anche se molte esperienze estere dimostrano il contrario. Altri timori riguardano i rischi cui viene esposto il donatore vivente che però, curiosamente, sono più bassi di quelli cui vengono esposti gli operatori ed i volontari sani coinvolti nella donazione cadavere (rischio di morte di donatore vivente di rene: 0.03%) (rischio di morte di operatore o volontario sano coinvolto nella donazione cadavere: 0.048%). In realtà l’ostacolo maggiore è la scarsa informazione. Sono poco informati anche alcuni medici ma, soprattutto, sono pochissimo informati quasi tutti i pazienti.

La donazione renale da vivente, oltre ad offrire una concreta possibilità di trapianto,consente di sviluppare strategie organizzative e di mettere in atto protocolli medici che consentono di trapiantare le persone più deboli, cioè coloro che per ragioni anagrafiche e biologiche hanno limitate possibilità di trovare un donatore compatibile. Infatti, essendo il trapianto da vivente programmabile, è possibile preparare con terapie farmacologiche i pazienti rendendo possibile il trapianto di reni altrimenti incompatibili. Il trapianto da vivente rende possibili anche strategie organizzative che consentono lo scambio di reni fra coppie affettive incompatibili, creando coppie biologiche compatibili. Si tratta della c.d. “donazione crociata” praticata in Italia, per ora, solo a Pisa.

L’ultima evoluzione della donazione crociata è quella che prevede la partecipazione oltre che di coppie incompatibili, per le quali quindi non è possibile un trapianto diretto, anche di coppie compatibili che, volontariamente, accettano di entrare nel programma di donazione crociata per consentire di trapiantare anche pazienti di difficilissima trapiantabilità. In altri termini, eistono persone che per essere trapiantate richiedono la disponibilità di donatori che potrebbero essere definiti “donatori universali”. Questi donatori proprio perché “universali” sono sempre compatibili con un proprio parente e quindi non entrano mai nel programma di donazione crociata a causa della “incompatibilità”. In conseguenza di ciò, i pazienti che richiederebbero questi donatori si trovano in gravi difficoltà, se non ne dispongono già all’interno della propria famiglia.

L’applicabilità in Italia di quest’ultima strategia organizzativa, già utilizzata con successo in alcuni centri USA, è stata recentemente affrontata in un simposio tenuto a Pisa il 21 Gennaio 2011 con la partecipazione di giuristi, medici legali, psichiatri, eticisti, ed altre figure tecniche del mondo dei trapianti. Il risultato del convegno è stato permissivo rispetto all’avvio di questo programma. Si tratterebbe di un grande avanzamento organizzativo che offrirebbe una possibilità di trapianto a chi oggi non ne ha o ne ha poche.

Si può concludere che il trapianto di rene continua ad evolvere. La lapalissiana necessità di disporre di donatori per eseguire i trapianti, deve continuare a motivare tutti ad esplorare con impegno e rigore morale sia la donazione da cadavere che quella da vivente. Queste due strade non sono alternative ma bensì sinergiche. Se per la donazione cadavere già molto è stato fatto, per la donazione da vivente moltissimo resta da fare. Il punto di partenza sembra essere l’informazione.