F. Graziani – S. Cei – S. Gennai – M. Gabriele U.O. Odontostomatologia e Chirurgia Orale A.O.U.P.

La parodontite rappresenta una delle patologie infiammatorie croniche a più elevata prevalenza nella popolazione dei Paesi occidentali: si stima che essa interessi, nella sua forma grave, circa il 10-15% dei soggetti adulti mentre un’ulteriore percentuale, compresa tra il 25 ed il 35%, sarebbe affetta da una forma lieve. Essendo la principale causa della perdita di elementi dentali, è frequentemente responsabile di un grave deficit funzionale e nello stesso tempo è in grado di influenzare in modo negativo la vita di relazione con un importante impatto sulla sfera psicologica, compromettendo il sorriso e determinando alitosi.

Recentemente sono stati pubblicati numerosi studi clinici e sperimentali che hanno evidenziato una stretta correlazione tra le parodontiti e alcune malattie sistemiche molto diffuse.

Questi studi ipotizzano che le malattie parodontali possano avere effetti sistemici diretti, attraverso la disseminazione per via ematica di batteri patogeni o effetti sistemici indiretti, attraverso il ruolo negativo esercitato dalla infiammazione sistemica.

E’ importante sottolineare che sia le parodontiti che le malattie sistemiche correlate rappresentano fenomeni patologici la cui eziopatogenesi è multifattoriale, condividendo numerosi fattori di rischio legati agli stili di vita (ad esempio la cattiva igiene orale, il fumo, gli errori alimentari) oppure legati al patrimonio genetico e dipendenti da una maggiore suscettibilità nei confronti di una determinata malattia.

Sindrome metabolica, diabete e obesità

Numerosi studi clinici ed epidemiologici hanno contribuito ad identificare una serie di fattori che aumentano il rischio di sviluppare alcune gravi patologie come il diabete e le malattie cardiovascolari.

La coesistenza di fattori come l’obesità, la resistenza insulinica, l’alterazione del metabolismo lipidico, l’ipertensione ed uno stato pro-infiammatorio vengono in genere definiti sindrome metabolica (SM). Tale sindrome viene considerata una condizione pre-clinica e predittiva di malattia futura. Recenti studi clinici hanno valutato la relazione tra malattia parodontale e SM. E’ interessante notare che parodontite apparrebbe predittiva di SM con un aumento dei parametri infiammatori sistemi, livelli di lipidi e glucosio. Inoltre altri studi hanno fatto emergere un’associazione fra parodontite ed obesità. Un vasto campione di 706 soggetti è stato valutati dal punto di vista parodontale e del peso corporeo. La parodontite era presente nel 50.7% dei maschi e nel 35.3% delle femmine, evidenziato una relazione diretta fra l’aumentare del BMI e la presenza di parodntite. Genco e collaboratori hanno invece analizzato l’associazione parodontite-obesità in 12.367 soggetti non diabetici nell’ambito del progetto NHANES III. In questo studio il BMI era associato alla gravità della parodontite ed in particolare i livelli sierici di TNF-α erano predittivi sia della parodontite che dell’obesità. E’ stato pertanto ipotizzato che il TNF-α prodotto dagli adipociti favorisca uno stato iper-infiammatorio che aumenta sia il rischio di parodontite che la resistenza insulinica.

Il diabete non compensato è riconosciuto essere un fattore di rischio per la progressione della parodontite. L’incidenza della parodontite è maggiore nei gruppo diabetici e la durata del diabete appare essere un fattore predittivo del rischio di parodontite. Shlossman e collaboratori pubblicarono i risultati di uno studio su 3219 Indiani Pima (popolazione ad alto rischio di diabete) controllati per un periodo di almeno 5 anni, anche in questo caso l’incidenza della parodontite era in relazione alle condizioni diabetiche.

Da un punto di vista patogenetico, il diabete non compensato è in grado di agire a diversi livelli nella progressione della parodontite con alterazioni microbiologiche che favoriscono la selezione dei batteri parodontopatogeni, alterazioni della risposta dell’ospite con riduzione dei fenomeni di diapedesi e chemiotassi dei polimorfonucleati, ed alterazioni tissutali nel connettivo parodontale con deposizione di prodotti metabolici del glucosio (Advanced Glycation end-Products AGEs).

Recentemente è stato anche ipotizzato che l’associazione diabete-parodontite possa essere di tipo bi-direzionale e che il controllo dell’infezione parodontale e dell’infiammazione ad essa associata possa contribuire a migliorare il livello di controllo glicemico nei diabetici. Alcune citochine pro-infiammatorie prodotte nei siti colpiti da parodontite, quali IL-6 e TNF-α, favorirebbero infatti lo sviluppo di meccanismi di insulino-resistenza.

Patologie cardio-vascolari

Le malattie cardiovascolari sono la più importante causa di morte nei paesi industrializzati e sono una importante causa di inabilità. Diversi studi hanno riportato un’associazione fra la parodontite e le malattie cardiovascolari, anche dopo il bilanciamento per i comuni fattori di confondimento statistico. I possibili meccanismi di interazione fra le due patologie potrebbero essere associati alla carica batterica sottogengivale e/o alla produzione di mediatori infiammatori che si riversano nel torrente ematico. Alcuni studi sperimentali supportano la plausibilità biologica di tale associazione, dimostrando la capacità dei parodontopatogeni di indurre aggregazione piastrinica, la formazione di cellule schiumose e lo sviluppo dell’ateroma. Altri studi inoltre dimostrano l’efficacia della terapia parodontale nel ridurre i livelli di proteina C-reattiva, e nel migliorare la funzione endoteliale.

Le malattie cardiovascolari e gli eventi acuti ad essi correlati (ictus, infarto, ecc.) in genere occorrono dopo anni di alterazione silente delle pareti vascolari. L’ecografia dei vasi rappresenta con la misura degli spessori dell’intima-media un mezzo efficace per valutare le fasi precoci dell’aterosclerosi. In particolare la valutazione dello spessore della tonaca intima media carotidea (IMT carotideo) permette di monitorare l’aterosclerosi sistemica che ancora non ha determinato sintomi clinici (aterosclerosi sub-clinica). Valori di IMT aumentati rispetto al normale sono fortemente associati ad un aumentato rischio cardiovascolare. Alcuni studi hanno riportato un’associazione fra IMT carotideo e parodontite nella popolazione superiore ai 50 anni. Inoltre, la parodontite grave è associata ad aterosclerosi sub-clinica in giovani adulti e potrebbe predire un aumento di rischio cardiovascolare in individui altresì sani.

Il fumo come fattore di rischio per la salute parodontale

Dal 1950 ad oggi sono comparsi nell’ambito della letteratura internazionale una serie di lavori scientifici che hanno chiaramente identificato il fumo come fattore di rischio per la malattia parodontale. Nel 1999, l’American Academy of Periodontology ha pubblicato un position paper nel quale si evidenziava come l’uso di tabacco rappresenti un’importante variabile in grado di influire sulla prevalenza e la progressione delle diverse forme di malattie parodontali. Sono state infatti osservate maggiori profondità di sondaggio, di perdita di attacco e di osso di supporto in soggetti fumatori rispetto ai non fumatori e l’entità di distruzione tissutale risultava correlata alla durata ed alla quantità di tabacco usato nelle sue diverse forme (generalmente sigarette). E’ stato inoltre osservato che il pattern microbiologico dei soggetti fumatori risultava prevalentemente caratterizzato da forme parodontopatogene rispetto ai non fumatori. Nella stessa revisione è stato anche riportato l’effetto negativo mostrato dal fumo di sigaretta sul tipo di risposta immunitaria manifestata. La risposta alle comuni terapie parodontali è alterata nei soggetti fumatori, rivelando una chiara differenza tra i soggetti fumatori e quelli che non hanno mai fumato o che hanno smesso di recente.

I meccanismi di azione del fumo di sigaretta e dei suoi prodotti derivati dalla combustione della nicotina sono stati descritti da Palmer e coll. in una revisione della letteratura in occasione del 5° Workshop della Federazione Europea di Parodontologia. Da tale revisione si evidenzia come il fumo abbia un effetto diretto sui meccanismi infiammatori e di risposta immunitaria. Studi istologici hanno riportato alterazioni vascolari nell’ambito dei tessuti parodontali di soggetti fumatori. In particolare, il fumo è in grado di indurre una neutrofilia sistemica, sebbene la trasmigrazione attraverso la parete vascolare (diapedesi) risulti impedita. A questo evento si accompagnano fenomeni di alterazione della chemiotassi e della fagocitosi e un rilascio abnorme di proteasi dalle stesse cellule neutrofile che così partecipano in modo determinante ai meccanismi di riassorbimento osseo. A ciò si aggiunge un ridotto livello di citochine, enzimi e cellule polimorfonucleate, nonché un’alterata proliferazione ed adesione fibroblastica e citotossicità, il che descrive una spiccata capacità del fumo ad alterare sia la risposta immunitaria cellulo-mediata che quella umorale.

Una più recente revisione sistematica che ha incluso 105 studi scientifici eseguiti su un totale di circa 90.000 individui appartenenti a diverse etnie e popolazioni ha mostrato con forte evidenza che la condizione di salute parodontale dei soggetti fumatori risulti essere inferiore rispetto ai soggetti non fumatori. Infatti, il 100% dei 70 studi cross-sectional, il 100% dei 14 studi caso-controllo e il 95% dei 21 studi di coorte hanno riportato un’evidente differenza in termini di profondità di tasca, perdita di attacco e di supporto osseo. Inoltre, considerando gli studi clinici di intervento, si è potuto osservare come i soggetti fumatori affetti da parodontite trattati secondo le comuni tecniche terapeutiche (chirurgiche e non) mostrino risultati clinici inferiori rispetto ai soggetti non fumatori. Tuttavia, Thomson et al. hanno osservato, attraverso uno studio di coorte svolto in Nuova Zelanda su 810 giovani pazienti, che i soggetti fumatori che smettono di fumare mostravano un significativo e rapido miglioramento delle proprie condizioni cliniche.

Esercizio fisico e malattie parodontali

Studi clinici epidemiologici mostrano che le persone più anziane (sopra i 75 anni), con una condizione fisica deficitaria, sono a più alto rischio di sviluppare una malattia orale placca-dipendente (carie e malattie parodontali) poiché la disabilità fisica può influire sulla loro capacità di mantenere livelli di igiene orale accettabili e sulla possibilità di accedere al trattamento odontoiatrico.

E’ stato suggerito inoltre che, nelle persone oltre gli 80 anni, l’infiammazione cronica possa essere considerata un importante fattore di rischio per la perdita di massa e potenza muscolare. Si potrebbe ipotizzare quindi che malattie infiammatorie croniche, come le malattie parodontali, possano esercitare una qualche influenza sulla potenza muscolare ed efficacia delle estremità degli arti.

In realtà, una chiara associazione tra salute parodontale e benessere fisico, in pazienti anziani, è dimostrata solo su pochi studi clinici. In questo studio, è stata condotta una sperimentazione clinica con modello cross-sectional su 630 soggetti con età compresa tra i 23 e gli 83 anni per un periodo di osservazione di 5 anni. Per isolare i singoli possibili fattori di rischio (età, fumo, diabete, salute generale e forma fisica) si è proceduto ad un’analisi statistica secondo modelli logistici ordinali. I risultati mostrano una stretta associazione tra scarsa forma fisica, con ridotta capacità aerobica, e alti livelli di indici di malattia parodontale. Tale associazione è indipendente dall’influenza degli altri fattori di rischio convenzionali quali fumo e diabete.

Il possibile meccanismo d’azione proposto dagli autori è che l’infiammazione parodontale sia in grado di determinare l’interruzione della continuità mucosa della cavità orale con ingresso nella circolazione della flora batterica orale e conseguente attività patogena opportunistica.

Recentemente è stato eseguito uno studio clinico su 441 soggetti non fumatori con età compresa tra i 55 e 96 anni con l’obiettivo di valutare l’associazione tra salute parodontale e scarsa forma fisica. Lo stato di forma fisica di ciascun soggetto è stato misurato, in accordo con le indicazioni della letteratura geriatrica con la capacità di stringere la mano (in Kg) e con la capacità di restare in piedi su una sola gamba (in minuti) ad occhi aperti. Dopo aver “corretto” i dati per età, sesso e indice di massa corporea, l’analisi di regressione multipla ha mostrato che la parodontite grave è significativamente associata ad un livello ridotto di forma fisica. Questo ultimo elemento è anche significativamente associato ad una riduzione della funzione masticatoria. Questi dati sono in accordo con uno studio clinico precedente in cui la riduzione della capacità di potenza muscolare della mano è maggiore nei soggetti affetti da parodontite rispetto ai soggetti con parodonto sano. Una possibile spiegazione patogenetica di questi risultati potrebbe essere

che, alti livelli di IL-6, sempre correlati ad una ridotta potenza e capacità muscolare, potrebbero essere indotti dall’attivazione di un maggior numero di recettori per IL-6 presenti nei tessuti parodontali in caso di parodontite.

Dall’analisi della letteratura sull’argomento e, con i limiti legati alla difficoltà di isolare o di vedere rappresentati in ciascuno studio clinico tutti i diversi fattori di rischio per le malattie parodontali e per lo stato di forma fisica, è possibile riconoscere un’associazione tra salute orale e condizioni fisiche generali, benché la consistenza dell’evidenza scientifica non permetta di giungere a conclusioni definitive relativamente ai rapporti di causalità. Alla luce delle precedenti considerazioni lo stato di salute orale, e parodontale in particolare, per la sua relativa facilità nell’essere esaminato ed eventualmente modificato attraverso il trattamento terapeutico, potrebbe essere impiegato come mezzo di screening per individuare soggetti a rischio di peggioramento dello stato di salute generale.

Stress, depressione e malattia parodontale

Come molte malattie croniche lo sviluppo della malattia parodontale è legato anche a condizioni che alterano la resistenza dell’ospite nei confronti dei batteri parodontopatogeni. D’altra parte, la variazione nel grado di severità della malattia parodontale sembra non essere completamente spiegata dalle sole condizioni genetiche, sistemiche, dal fumo, dall’igiene orale o dall’età. La letteratura scientifica ha pertanto ipotizzato che fattori psicologici quali lo stress, l’ansia e la depressione, possano avere un ruolo nel chiarire tale variabilità, in particolare determinando un’alterazione della reazione infiammatoria indotta dall’accumulo di placca, a sua volta controllata dal rapporto fra sistema immunitario e attività neuroendocrina.

Data la relazione fra esperienze psicologiche negative ed attività immunitaria, non è sorprendente riscontrare diversi studi clinici osservazionali ed epidemiologici in cui vengano descritti legami esistenti fra stati psicologici negativi, in particolare depressione, e insorgenza e progressione della patologia parodontale.

Le ricerche basate su studi cross-sectional propongono che lo stress sia positivamente correlato così come gli stati depressivi, con la severità della malattia parodontale,

L’attivazione cronica dell’asse adreno-ipotilamo-ipofisario può influenzare l’inizio e la progressione della parodontite attraverso la disregolazione del cortisolo circolante (CORT) e di altri glucorticoidi che hanno effetto sulla risposta immunitaria e sull’attività linfocitaria. Rosania et al. suggeriscono che i livelli di stress, lo stato depressivo ed i livelli di CORT sono correlati, secondo una certa consistenza, alla malattia parodontale, indipendentemente dal grado di igiene orale del soggetto. Gli autori, dunque concludono legando la parodontite a modificazioni immunologiche e comportamentali derivati da particolari stati psicologici. La letteratura conduce quindi verso l’opportunità di considerare una correlazione fra fattori psico-sociali e malattia parodontale.

Conclusioni

1. l’associazione tra parodontite e diverse malattie sistemiche quali patologie cardiovascolari e diabete mellito può considerarsi una evidenza scientifica. Vi sono evidenze che tale patologia possa essere associata anche a stress, depressione ed attività fisica, mentre è ormai assodata la correlazione con l’abitudine al tabagismo. La parodontite, il diabete e le malattie cardiovascolari sono malattie croniche e multifattoriali e condividono diversi stili di vita/fattori di rischio simili.

2. La terapia parodontale, oltre ad i benefici effetti sulla salute gengivale e la sopravvivenza dentaria (Foto 1 e 2), riduce la risposta infiammatoria sistemica e migliora quindi la funzione endoteliale (marcatori di rischio cardiovascolare).

Foto 1: Terapia parodontale chirurgica rigenerativa di un difetto intra-osseo. Apposizione di osso bovino demineralizzato e fattori di crescita autogeni (1d). Guarigione a 6 mesi clinica (1f) e radiografica (1g).

Foto 2: Ricostruzione parodontale chirurgica dei tessuti molli. Ricopertura radicolare con lembo di avanzamento coronale senza innesto (2 d). Comparazione dei risultati tra baseline (2e) e 2 mesi (2f).

Attraverso la terapia paradontale, si cura direttamente la patologia di interesse e indirettamente si potrebbe agire in senso profilattico sulle patologie sistemiche come sindrome metabolica e malattie cardiovascolari tramite la riduzione dell’infiammazione sistemica che accompagna la terapia parodontale.

3. Il professionista del settore dentale (odontoiatra e igienista dentale) è fra i sanitari specialisti più visitati dagli italiani. Esistono dati convincenti circa la possibilità di prevenire non solo la parodontite ma anche patologie importanti quali il diabete e le patologie cardiovascolari, modificando gli stili di vita. E’ pertanto indubbio il suo possibile ruolo nel favorire e promuovere uno stile di vita salutare da parte del paziente.