R. Vannozzi – D. Foti U.O. Neurochirurgia A.O.U.P.

La tendenza alla riduzione della invasività è ormai un aspetto basilare della moderna medicina e rappresenta la naturale evoluzione dell’ippocratico brocardo “primum non nocere”, che ha posto per secoli il medico davanti alla scelta se trattare o meno un paziente e lo ha spinto comunque a privilegiare il trattamento che presenta meno complicanze.

Anche in ambito chirurgico abbiamo assistito nell’ultimo secolo al progressivo sviluppo di nuove strategie, atte non solo al raggiungimento di obiettivi sempre più complessi, ma anche alla loro realizzazione con tecniche sempre meno invasive.
In una specialità relativamente giovane come la Neurochirurgia, l’ultimo trentennio è stato caratterizzato da una vera rivoluzione tecnica e tecnologica. In questo contesto, la Neurochirurgia Mininvasiva svolge un ruolo ormai fondamentale, ponendosi come obiettivo il trattamento della patologia in questione riducendo al minimo il trauma sia sul tessuto nervoso sano, sia sulle strutture superficiali.
L’approccio sovraorbitario si inserisce nel crescente panorama di approcci neurochirurgici più moderni, quale strada alternativa al classico (e sempre attuale) approccio pterionale ed all’approccio subfrontale tradizionale.

Note tecniche

L’incisione cutanea viene effettuata, senza tricotomia, nel contesto del sopracciglio (fig. 1) o, se presente, nel fondo di una grossa ruga ad esso vicina;

Figura 1: Sovraorbitario – Fine intervento

si esegue la dissezione dei tessuti molli, avendo cura di non danneggiare strutture come il ramo temporale del nervo faciale ed il nervo sovraorbitario; si esegue la craniotomia fronto-latero-basale di circa 2 x 3 cm (fig. 2), si incide il piano durale e si prosegue l’intervento sotto magnificazione microscopica e con tecnica microchirurgica.

Figura 2: Schema approccio sovraorbitario

L’approccio, a dispetto delle sue ridotte dimensioni superficiali, consente una ottima visualizzazione del tetto dell’orbita, della regione ottico-chiasmatica, del tratto prossimale della scissura silviana, della a. carotide interna para- e sovra-clinoidea e della metà anteriore del poligono del Willis. E’ possibile inoltre la visualizzazione di strutture controlaterali, della sezione posteriore del poligono arterioso e della cisterna interpeduncolare.
Le indicazioni spaziano pertanto dal campo tumorale, a quello vascolare, raramente a quello traumatologico. Possono essere trattati per questa via:
neoplasie del basicranio anteriore: meningioma del tetto dell’orbita, della doccia olfattoria (fig. 3), jugum e planum sfenoidale.

Figura 3: Meningioma doccia olfattoria – Pre – Post

Neoplasie delle strutture ottico-chiasmatiche

Craniofaringioma. Cisti di Rathke. Neoplasie intracerebrali della regione fronto-basale, aneurismi delle arterie carotide interna, cerebrale media, complesso della comunicante anteriore, cerebrale posteriore; accessoriamente per aneurismi delle arterie basilare, cerebellare antero-inferiore. Malformazioni vascolari della regione fronto-basale.

Meningioma tetto orbitario

L’introduzione del microscopio operatorio, avvenuta in NCH negli anni ‘60, è considerata  la più importante innovazione tecnologica nella storia di questa chirurgia. L’utilizzo di questo indispensabile strumento consente una esecuzione più accurata dell’intervento per tre ordini di motivi.
La magnificazione delle strutture, primo motivo per cui fu utilizzato, consente di osservare gli oggetti ingranditi anche più di 20 volte, con prevedibili vantaggi nella precisione del gesto chirurgico.
Riduzione della distanza interpupillare. Gli spazi limitati del campo neurochirurgico non consentirebbero una visione stereoscopica, e quindi tridimensionale, dato che essa dipende strettamente dalla visione binoculare e richiede quindi una certa dimensione del foro di osservazione. Attraverso il sistema di lenti dei microscopi è possibile ridurre virtualmente la distanza interpupillare e consentire la visione stereoscopica anche in corridoi chirurgici molto angusti, quali sono quelli della moderna neurochirurgia.
Luce coassiale. La luce delle tradizionali lampade scialitiche sul campo microchirurgico verrebbero oggi quasi completamente oscurate dalla testa e dalle mani degli operatori. Il microscopio possiede una fonte di luce coassiale con la linea di visione del chirurgo, molto vicina al campo chirurgico e quindi priva di ostacoli.
Ad un certo punto di questa evoluzione tecnica, quando l’invasività sul tessuto nervoso era già notevolmente ridotta, l’ampiezza dell’esposizione cerebrale (quindi del lembo cutaneo e della craniotomia) era decisamente sproporzionata alla taglia della lesione da trattare. Venne così presa in considerazione da alcuni autori degli anni ‘70, fra cui Wilson (primo autore ad utilizzare il termine “key-hole surgery”), Brock e Ya
şargil, la possibilità di ridurre, a parità di risultato, anche le dimensioni della craniotomia e quindi l’invasività globale, ottenendo fra le altre cose un migliore risultato estetico.
Nasce così la Neurochirurgia Mininvasiva ed il cosiddetto “key-hole concept”, portato alle sue più raffinate realizzazioni dal Prof. Axel Perneczki, Università di Mainz, Germania: per quanto piccola la craniotomia di accesso, è possibile osservare le strutture intracraniche “… come dal buco della serratura”.

L’approccio sovraorbitario transciliare rappresenta uno dei più concreti risultati di questo progresso tecnico/tecnologico e consente, insieme ad altre innovazioni disponibili presso la Neurochirurgia 2 Ospedaliera – AOUP, quali la neuronavigazione, la fluorangiografia intraoperatoria, awake craniotomy, di trattare, in casi selezionati, con minori complicanze ed in tempi spesso più brevi sia in termini di intervento che di degenza, patologie che, fino a pochi anni fa, richiedevano approcci decisamente più invasivi.

Controllo a due anni