E. Bonanni – L. Carnicelli – E. Di Coscio – F. Bevilacqua – M. Fabbrini – M. Maestri Dipartimento di Neuroscienze – Clinica Neurologica – Università di Pisa

La sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS) è il più comune disturbo respiratorio notturno, con una prevalenza nella popolazione adulta che oscilla tra il 2 e il 10%, un incremento con l’età ed una preponderanza maschile.

Si caratterizza per ripetuti e transitori episodi di ostruzione, parziale o completa, delle vie aeree superiori durante il sonno con interruzione dello scambio di gas negli alveoli, mentre il controllo centrale della respirazione e dei movimenti toracici ed addominali è preservato. La sintomatologia è caratterizzata da sintomi notturni, quali russamento, apnee, risvegli con sensazione di soffocamento, insonnia, sonno non ristoratore, e diurni, come sonnolenza, stanchezza e difficoltà di concentrazione. La sonnolenza diurna è tipica e può arrivare ad interferire drammaticamente con la vita lavorativa e sociale dei pazienti, con una frequenza di incidenti stradali e lavorativi fino a 10 volte superiore rispetto alla popolazione generale

Da un punto di vista patogenetico, il russamento è dovuto al passaggio dell’aria attraverso vie aeree superiori ristrette, con comparsa di un flusso turbolento e vibrazione di ugola e palato molle. L’ostruzione delle vie aeree superiori si verifica più frequentemente a livello orofaringeo, unico segmento privo di un sostegno scheletrico o cartilagineo e pertanto facilmente collassabile, quando il paziente assume la posizione supina ed il tono muscolare si riduce come avviene nel sonno. Tra i principali fattori di rischio troviamo l’obesità centrale, la retro e micrognazia, l’ipertrofia adenotonsillare.

Diversi lavori hanno dimostrato come le OSA siano molto frequenti in pazienti con ictus o attacco ischemico transitorio e come rischio, gravità ed impatto prognostico risultino significativamente più elevati nei pazienti con apnee.

I rapporti tra apnee nel sonno ed ictus sono complessi: vi è una crescente evidenza che l’OSAS rappresenti un fattore di rischio indipendente per diabete mellito tipo 2, ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica ed aritmica ed encefalopatia vascolare. La sindrome delle apnee ostruttive nel sonno si associa ad un aumentato rischio di ictus: numerosi studi hanno infatti mostrato una elevata prevalenza di OSA che supera il 60% in pazienti con ictus e tale  associazione è indipendente da altri fattori di rischio cardiovascolari e cerebrovascolari, ipertensione inclusa. Le apnee inducono oscillazioni parossistiche dell’attività simpatica che favoriscono la comparsa di ipertensione arteriosa e compromettono il meccanismo dell’autoregolazione cerebrale. Inoltre le apnee determinano un’iperviscosità del sangue, un aumento dell’aggregazione piastrinica e della fibrinogemia. La disfunzione endoteliale, con aumento della concentrazione di mediatori pro infiammatori e di molecole di adesione, è implicata nello sviluppo e nella progressione di aterosclerosi. Inoltre, gli effetti delle intense oscillazioni della pressione negativa intratoracica sull’emodinamica centrale possono slatentizzare una pervietà del forame ovale (substrato anatomico dell’embolia paradossa) non rilevabile a riposo durante la veglia.

Per la diagnosi di OSAS valutazione anamnestica ed esame obiettivo legittimano il sospetto, che deve essere confermato con un esame polisonnografico, effettuabile in laboratorio o ambulatorialmente a domicilio del paziente.

Esempi di apparecchi ambulatoriali per la polisonnografia (in alto) e di un tracciato polisonnografico con il riscontro di apnee (in basso)

Maggiore è la probabilità che il soggetto presenti una sindrome delle apnee nel sonno (quadro clinico grave, ricco di sintomi e segni), più semplice può essere il sistema strumentale da utilizzare. Dal numero degli eventi respiratori per ora di sonno si ottiene l’indice di disturbo respiratorio, che deve essere integrato alla valutazione clinica per una corretta definizione diagnostica e terapeutica.

L’approccio terapeutico è necessariamente multidisciplinare e deve essere coordinato da esperti in medicina del sonno. Fondamentale in tutti i pazienti è l’intervento sullo stile di vita (perdita di peso, attività fisica, sospensione dell’alcool e dei sedativi benzodiazepinici nelle ore serali, evitamento della posizione supina). La terapia strumentale si basa sull’utilizzo di ventilatori C-PAP (Continuous Positive Air Pressure), che rappresentano la terapia di elezione e di più provata efficacia ed agiscono aumentando la pressione nelle vie aeree superiori in maniera controllata.

Apparecchiatura per ventiloterapia CPAP

Un trattamento CPAP, correttamente eseguito e predisposto presso un laboratorio del sonno, è in grado di migliorare in maniera significativa sia il quadro sintomatologico e polisonnigrafico che il rischio di eventi cardiovascolari a distanza, con beneficio in termini di ipertensione arteriosa, fibrillazione atriale, ipercoagulabilità e disfunzione endoteliale. La terapia ventilatoria è quindi in grado di ridurre in maniera significativa morbidità e mortalità legate all’OSAS. Anche la prognosi dell’ictus in fase acuta può giovare di tale terapia che dovrebbe pertanto diventare un presidio terapeutico aggiuntivo in questa condizione. Importanti alternative terapeutiche sono rappresentate dalla chirurgia ORL o maxillofaciale e dall’uso di apparecchi ortodontici in pazienti selezionati.

In virtù delle crescenti possibilità diagnostiche e terapeutiche, le apnee del sonno devono essere diagnosticate sia in fase acuta che nell’ottica di prevenzione dell’ictus e più generale delle patologie cardiovascolari da parte dello specialista e del medico di medicina generale.