M. Zanobini Centro Cardiologico Monzino IRCCS – Università di Milano

La patologia più frequente in ambito cardiovascolare è rappresentata dalla cardiopatia ischemica, di cui la più importante manifestazione clinica è costituita dall’infarto del miocardio.

Tra le complicanze tardive di tale evento la più frequente è lo sviluppo di un aneurisma del ventricolo sinistro, che in relazione alle differenti esperienze presenti in Letteratura, ha un’incidenza compresa tra l’1,8 ed il 38% dei pazienti sopravvissuti ad un infarto miocardico acuto. Angina pectoris, scompenso cardiaco, tachiaritmie ventricolari ed episodi trombo-embolici rappresentano classicamente le indicazioni all’intervento chirurgico.

La tecnica chirurgica utilizzata ha subito discreti sviluppi nel corso degli anni, ed attualmente vengono proposte sia le classiche “suture lineari” ed “endoventricoloplastiche con impianto di patch” sia la più recente “endoventricoloplastica a cuore battente con sutura diretta”.

Secondo l’esperienza personale quest’ultima appare sicuramente più completa, e presenta innegabili vantaggi quali quello di poter realizzare l’intervento senza procedere all’arresto cardiaco. In genere nella prima parte dell’intervento si effettuano i bypass coronarici, a cuore battente e senza la Circolazione Extracorporea (CEC); successivamente con l’ausilio della CEC si effettua, sempre a cuore battente, la ventricolotomia; quindi si passa all’esplorazione endocardica che consente prima di “vedere” e successivamente di “sentire” direttamente con l’esplorazione digitale il colletto anatomico (che non è il colletto elettrico) dell’aneurisma.

Fig 1 : Ventricolotomia sinistra a cuore battente: si effettua il mappaggio elettro-anatomico mediante CARTO

Questi pazienti, indipendentemente dal tipo di ricostruzione ventricolare che ricevono, presentano già o sviluppano in seguito minacciose aritmie ventricolari che condizionano la durata e la qualità di vita; si impone quindi una buona collaborazione tra cardiochirurgo ed elettrofisiologo, che inizia già con una discussione del paziente all’ingresso in reparto, secondo un protocollo dedicato finalizzato al trattamento completo della malattia; è opportuno a nostro avviso effettuare prima dell’intervento uno studio elettrofisiologico, escludendo i pazienti con specifiche controindicazioni, quali ad esempio la presenza di un trombo apicale; e dopo la ventricolotomia, a cuore battente, effettuare una identificazione delle aree cicatriziali aritmogene, sede di circuiti di rientro sostenenti le tachiaritmie maligne mediante mappaggio elettro-anatomico (CARTO) epi ed endocardico in RS.

Fig 2A e 2B: mappa bipolare endocardica; in questo caso è visualizzata la scar area e se modifichiamo i livelli di cut off dei voltaggi si evidenziano i canali da rientro

Successivamente si effettua la crioablazione delle aree aritmogene e del colletto “elettrico”;  si completa poi la ricostruzione della geometria ventricolare mediante suture ventricolari semplici: a doppia  borsa di tabacco per l’apice cardiaco o lineari per le restanti pareti cardiache; al termine si effettua un controllo intraoperatorio del risultato ottenuto, ancora mediante CARTO. E prima della dimissione dal reparto si ripete uno studio elettrofisiologico al fine di verificare l’efficacia della crioablazione.

L’esperienza personale mi porta a ritenere completo questo tipo di approccio, che non tiene solo conto dell’aspetto chirurgico in senso stretto, ma anche dall’importanza dell’aspetto elettrico; un approccio combinato cardiochirurgo-elettrofisiologo porta mediante CARTO alla identificazione prima ed all’applicazione di terapia ablativa (crioablazione) poi di tutte le aree cicatriziali, sedi di circuiti di rientro, che se ignorate condizionano in maniera significativa la qualità e la durata di vita di questi pazienti.