G. Gambaccini – C. Frittelli – R. Galli Area Medica U.O.C. Neurofisiopatologia P.O. “F. Lotti” Pontedera – AUSL5 Pisa

G. Cecchi – R. Unida – M. Cataldi – P. Salvadori Società della Salute Zona Pisana/Valdera

A. Rametta – R. Maestrini Unità Funzionale Cure Primarie AUSL5 Pisa Zona Pisana/Valdera

La sfida toscana è mettere a disposizione della comunità un sistema integrato dei servizi socio-sanitari che dia al cittadino la certezza su tempi, quantità e qualità delle risposte assistenziali idonee per affrontare e risolvere il proprio bisogno.

Le demenze in fase intermedia e avanzata rappresentano una grossa percentuale dei pazienti non autosufficienti che presentano cosiddetti bisogni complessi, vale a dire non solo sanitari ma anche sociali, proprio in considerazione dell’elevato impegno familiare e sociale che questa malattia comporta. 

La Legge Regionale 18 Dicembre 2008, N. 66 istituisce il fondo regionale per la non autosufficienza i cui destinatari sono “i residenti nel territorio regionale, che si trovino in condizioni di non autosufficienza e con un alto indice di gravità accertato sulla base della valutazione della Unità di Valutazione Multidisciplinare (UVM) o i soggetti riconosciuti disabili in condizione di gravità ai sensi dell’art.3, comma3 della Legge 5 Febbraio 1992 (Legge quadro per l’assistenza, l’integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate)”.

In particolare la UVM è “una articolazione operativa della zona-distretto ed è composta da un medico di distretto, un assistente sociale, un infermiere professionale e di volta in volta integrata dal MMG della persona sottoposta a valutazione, dalle professionalità specialistiche, sociali e sanitarie e dagli operatori coinvolti nella valutazione che vengano ritenuti necessari”. Nell’ambito della UVM della Zona Pisana e della Zona Valdera della AUSL5 partecipa settimanalmente uno specialista neurologo della U.O.C. di Neurofisiopatologia del P.O. “F. Lotti” di Pontedera per i casi complessi affetti da patologia neurologica.

Per quanto riguarda i casi  affetti da demenza che giungano a valutazione presso detta U.O., lo specialista neurologo valuta, oltre alle problematiche sanitarie, la gravità complessiva del quadro e, quando ravvisa la presenza di “complessità” invia tale paziente alla Assistente Sociale di riferimento o al Punto Insieme di Zona-distretto, al fine di una adeguata valutazione nell’ambito della UVM, che stabilirà adeguato progetto di assistenza personalizzato (PAP) con una riposta di tipo domiciliare, semiresidenziale (es. centro diurno) o residenziale (RSA).

Il centro UVA della AUSL5 – Pisa, ubicato presso l’Ospedale di Pontedera nel reparto di Neurofisiopatologia diretto dal Dr Renato Galli,  ha in carico attualmente  670 pazienti affetti da demenza di cui il 62% di tipo Alzheimer. Ogni anno, inoltre, vi giungono circa 180 nuovi casi per screening diagnostico in corso di disturbi cognitivi. Presso tale centro vengono effettuate le prime visite per i disturbi cognitivi ogni mercoledì dalle 12 alle 13 e le visite di controllo il martedì, il giovedì e il venerdì allo stesso orario.

La UO di Neurofisiopatologia, inoltre, cura  la continuità “ospedale-territorio” in virtù dei contatti con le Società della Salute delle Zona Pisana e Valdera, tramite la partecipazione di  spec. Neurologo alla Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM), effettuando inoltre visite in sede alla UVM o, quando necessario, a domicilio del paziente. I neurologi della UO collaborano, inoltre, a periodiche commissioni per stesura e rinnovo dei Piani Assistenziali Integrati (PAI) all’interno dei Centri Diurni e delle Residenze Sanitarie Assistite (RSA) delle Zone Pisana e Valdera e per i pazienti ricoverati come “modulo 3 “ (cognitivo-comportamentale).

Nella Zona Pisana  nell’anno 2010 sono stati valutati in UVM 1606 casi di cui 936 casi nuovi mentre nella Zona Valdera 547 casi in totale.

Sul totale degli anziani non autosufficienti in entrambe le Zone circa  il  70% risulta avere un livello di gravità così alto da essere incapace a svolgere le comuni attività della vita quotidiana (vestirsi, lavarsi, consumare i pasti….)

I dati delle UVM del 2010 confermano la demenza come causa di non autosufficienza predominante nell’anziano con 402 nuovi casi nella Zona pisana e 113 nella Zona Valdera. La demenza da sola rappresenta il 43% del totale delle patologie nella Zona Pisana e il 23% nella Zona Valdera, con una tendenza per entrambe le zone all’incremento rispetto al 2009. Nell’ambito delle demenze le forme più frequentemente diagnosticate risultano la malattia di Alzheimer e la demenza mista (vascolare + degenerativa).

Le risposte assistenziali fornite dalla UVM possono essere di tipo domiciliare in termini di” Buono Badante” e assistenza domiciliare diretta (ADI diretta), e buono badante, di tipo intermedio (Centri Diurni e Centro di Mantenimento delle Autonomie per pazienti con demenza)  e di tipo residenziale (ricovero in RSA temporaneo o definitivo).

Risposte Assistenziali Domiciliari

ZONA PISANA E VALDERA

– Il Buono Badante viene erogato in base a:

1) ISOGRAVITA’con il quale si misura il bisogno socio-sanitario

2) ISEE estratto della persona

– ADI diretta  (da un minimo di 3 a un massimo di 6 ore settimanali) viene erogata in base a

1) ISOGRAVITA’ 

2) ISEE estratto della persona (per eventuale compartecipazione)

L’isogravità, con un punteggio da 1 a 5, viene calcolata da un sistema informatico fornito dalla regione Toscana, che valuta i punteggi delle scale somministrate dal personale infermieristico territoriale al paziente in oggetto (Scala Pfeiffer per la valutazione delle competenze cognitive, Scala delle Attività della vita quotidiana di base- BADL e strumentali- IADL, Scale di valutazione della situazione socio-familiare somministrate dalla Assistente Sociale e ISEE dell’assistito).

– Riabilitazione cognitiva domiciliare

Dal 2005 nella Zona Pisana è attivo un servizio di  assistenza domiciliare specifica di riabilitazione cognitiva rivolto a pazienti con demenza di grado lieve e medio con l’obiettivo di  mantenere il più a lungo possibile il paziente presso il domicilio, attuando tecniche e strategie comportamentali in grado di stimolare correttamente il paziente e di sostenere, ascoltare, informare i familiari sulle problematiche inerenti tale patologia. Nel 2010 sono state prese in carico 20 persone.

Risposte assistenziali intermedie

ZONA PISANA

– Centri Diurni Alzheimer:

n. 20 posti presso Centro Diurno “U. Viale” via Garibaldi – Pisa

n. 10 posti presso Centro Diurno “Aurora” via Avanzi – Pisa

– Trattamento riabilitativo domiciliare seguito da centro di mantenimento delle autonomie:

Dal 2009, sempre nella Zona Pisana, e’ stato aperto il “Centro di mantenimento Alzheimer”, un nuovo centro di tipo riabilitativo-cognitivo che si colloca a meta’ tra i centri aggregativi e i centri diurni. Gli obiettivi di tale centro consistono nel dare continuita’ al lavoro di riabilitazione cognitiva svolto a domicilio, creare un gruppo di ascolto seguito da personale specializzato in grado di dare risposte efficaci ai familiari e dare circolarita’ ai servizi della rete integrata.

ZONA VALDERA

n. 13 posti presso Centro Diurno “F. Pagnini” di Bientina

n. 12 posti presso Centro Diurno “C. Ravera” di Ponsacco

n. 16 posti presso Centro Diurno “G. Menichetti” di Pontedera

Risposte Residenziali

ZONA PISANA E ZONA VALDERA

Il ricovero temporaneo in RSA ha la durata di 2 mesi con finalità di:

– cura alla persona

– sostegno al caregiver che presenta spesso una situazione di stress

Per i soggetti affetti da patologia senza nessun familiare o nei casi in cui, pur essendo presente un caregiver, quest’ultimo presenti una situazione sociale, ambientale o sanitaria tale da non consentire una adeguata assistenza del paziente, dopo aver tentato altre risposte di tipo domiciliare o intermedio, è contemplato il ricovero definitivo in RSA.

Alla luce di questa esperienza riteniamo che la gestione delle patologie croniche, vera sfida sanitaria dei prossimi anni, possa essere affrontata solo con un’adeguata integrazione fra ospedale e territorio.