E. Iacopini – E. Di Coscio – M. Maestri – M. Fabbrini – L. Carnicelli – E. Bonanni Centro di Riferimento Regionale per i Disturbi del Sonno – U.O. Neurologia, A.O.U.P.

L’insonnia è definita come l’esperienza di un sonno insufficiente o di scarsa qualità per la presenza di uno o più dei seguenti sintomi: difficoltà ad iniziare e/o mantenere il sonno, risveglio precoce al mattino e sensazione di sonno non ristoratore.

Ai fini di una corretta diagnosi, la sintomatologia notturna deve essere accompagnata da conseguenze diurne come fatica, mancanza di concentrazione e sintomi somatici ed affettivi quali irritabilità, abbassamento del tono dell’umore ed ansia. È importante, inoltre, considerare il bisogno individuale di ore di sonno (ipnotipi) e la preferenza di fase (cronotipi), che dipendono da caratteristiche individuali.

Si stima che il 25-35% della popolazione adulta soffra di insonnia transitoria ed occasionale mentre il 10-15% sarebbe affetto da una forma cronicizzata, maggiormente rappresentata nel sesso femminile e nell’età avanzata. Ciononostante, l’insonnia resta una patologia sottovalutata e poco diagnosticata: gli studi Morfeo hanno rivelato che circa la metà dei pazienti insonni non riferisce il problema al proprio medico ed il 52% degli affetti non adotta alcun rimedio.

L’insonnia tende ad avere un’aggregazione familiare e mostra una significativa associazione con patologie psichiatriche, in particolare ansia e depressione, e mediche, tra cui malattie neurologiche (malattia di Parkinson) e malattie internistiche (patologie cardiovascolari, renali, pneumologiche, ma anche reflusso gastro-esofageo, disturbi endocrini, ipertrofia prostatica, malattie reumatologiche, dolore cronico). Evidenze crescenti indicano come l’insonnia favorisca l’insorgere o l’aggravarsi di queste patologie, che a loro volta determinano un peggioramento della stessa. Un pronto riconoscimento dei disturbi del sonno rappresenta, pertanto, un momento di prevenzione e conferisce una maggiore probabilità di successo al trattamento delle patologie associate.

Criteri classificativi sono rappresentati da durata (acuta o cronica se maggiore di 4 settimane), gravità (in termini di frequenza), modalità di presentazione nel corso della notte (iniziale, centrale o terminale) e presenza di possibili cause (primaria o secondaria, cioè associata a disturbo mentale, assunzione o sospensione di farmaci, condizioni mediche generali, altri disturbi del sonno).

Un diario del sonno e numerosi questionari possono aiutare a specificare i tipi e la severità dell’insonnia, mentre la polisonnografia permette di escludere altri disturbi del sonno e può suggerire alterazioni di parametri ipnici, come durata del sonno, intensità (quantità di sonno profondo), continuità e stabilità (risvegli notturni, parametri neurofisiologici come arousal  o cyclic alternating pattern), che correlano con la sintomatologia soggettiva dei pazienti.

Per la terapia dell’insonnia esistono approcci di tipo farmacologico e non. In primo luogo, è opportuno discutere con il paziente i comportamenti potenzialmente in grado di favorire o ostacolare il sonno: igiene del sonno e psicoterapie si propongono di ristabilire un corretto rapporto del paziente con il proprio sonno, in particolare nel contesto di una insonnia cronica, allo scopo di evitare i problemi di dipendenza connessi ad un utilizzo prolungato di farmaci.

Gli ipnoinducenti benzodiazepinici e non benzodiazepinici, per efficacia e maneggevolezza, rappresentano la classe di farmaci più utilizzata nel trattamento a breve termine dell’insonnia. Essi agiscono sul recettore GABA-A, uno dei siti d’azione dell’acido gammaamminobutirrico, il più importante neurotrasmettitore inibitore del SNC. È opportuno iniziare la terapia con basse dosi, alla dose minima efficace, impiegando composti ad emivita breve nel caso di insonnia iniziale o ad emivita più lunga nell’insonnia terminale; se l’insonnia è insorta da poco tempo può essere utile un uso intermittente (non più di 4 volte/settimana, con sospensioni programmate). Altre opzioni terapeutiche sono rappresentate da melatonina, trazodone, mirtazapina, antidepressivi triciclici con effetto sedativo quali amitriptilina e trimipramina, antistaminici e dal più recente antidepressivo agomelatina che agisce come un antagonista dei recettori serotoninergici 5-HT2C e agonista melatoninergico (recettori MT1 e MT2).

L’efficacia del farmaco e la compliance del paziente al trattamento non farmacologico devono essere valutate nel corso del follow-up, prendendo in considerazione, in caso di mancata risposta al trattamento farmacologico proposto, l’adozione di un differente principio attivo. Constatata l’inefficacia dei tentativi terapeutici, un paziente insonne cronico dovrebbe infine essere valutato presso un Centro di Medicina del Sonno per una revisione della diagnosi eziologica dell’insonnia.

La gestione terapeutica dell’insonnia non deve pertanto essere considerata un problema di difficile o impossibile soluzione: ferma restando l’importanza di un approccio non farmacologico, la disponibilità di nuovi farmaci, ipnotici e non, consente di confezionare l’abito più adatto per ogni paziente, in considerazione del suo tipo di insonnia, delle sue comorbidità e delle sue esigenze.