A. Cocciaro – P. Lepori – S. Carnesecchi – A. Peluso – R. Vannozzi U.O. Neurochirurgia A.O.U.P.

Dall’agosto 2008 la Neurochirurgia dell’AOUP funge da polo di riferimento per il trattamento dei traumi vertebrali nell’area vasta. Ciò ha comportato una riorganizzazione del reparto e l’acquisizione o il consolidamento di conoscenze scientifiche e tecniche chirurgiche.

In primo luogo sono state create delle linee guida. Il protocollo prevede lo studio completo del traumatizzato spinale, per escludere lesioni associate che mettono a rischio la vita del paziente e che vanno trattate primariamente. I pazienti con lesione spinale clinicamente stabili vengono studiati per un’eventuale decisione chirurgica, che scaturisce dalla valutazione neurologica e della instabilità vertebrale. Si definisce instabile una colonna che, sotto un carico fisiologico, non è in grado di mantenere adeguato rapporto tra i suoi elementi, per cui è elevato il rischio di danni midollari e/o radicolari, di deformità e dolore. Ne deriva che una frattura instabile deve essere operata. Lo studio radiologico adeguato è il primo step nella valutazione della stabilità delle fratture. Abbiamo sollecitato le radiologie del territorio ad eseguire in tali casi TAC a strato sottile dei livelli lesionati e dei due contigui, con ricostruzione sui tre piani; la RMN è riservata ai casi di sospetto ematoma, frammento discale espulso o danno neurologico senza evidenza di fratture. La classificazione della frattura è il secondo step nel processo decisionale: è fondamentale perché permette di comprendere il meccanismo di danno, valutare l’instabilità e scegliere il miglior trattamento. A parte il tratto C0-C2, che ha delle caratteristiche precipue, i restanti vengono valutati in modo omogeneo con la classificazione di Aebi e Magerl. Le fratture sono divise in tre tipi principali, A-B-C, in base ai meccanismi di danno (compressione, distrazione e rotazione) e alle strutture interessate: le anteriori (corpi, dischi e legamenti) e/o le posteriori (arco, articolari e legamenti). Ogni tipo è diviso in gruppi e sottogruppi sulla base delle caratteristiche morfologiche. Ne scaturisce una classificazione in cui la severità del trauma in termini di instabilità, possibili danni neurologici e necessità di trattamento chirurgico è progressiva dal Tipo A al Tipo C e all’interno di ogni gruppo e sottogruppo. Dal tipo A3 in poi tutte le fratture devono essere operate perché instabili. Questo approccio, comune ai maggiori centri di chirurgia spinale, ha rivoluzionato il trattamento dei traumi vertebrali: vanno operate non solo le fratture mieliche, per decomprimere le strutture nervose, ma anche le fratture amieliche ed instabili, poiché nel tempo svilupperanno danni neurologici da compressione, dolore o deformità. La decompressione e la stabilizzazione devono essere ottenute rapidamente, in modo definitivo e con interventi poco invasivi. Tutto ciò per consegnare il paziente alla riabilitazione il più presto possibile. Per fare questo le tecniche chirurgiche sono state completamente rivoluzionate. E’ stato abbandonato l’uso delle barre di Harrington, dei fili e degli uncini sublaminari perché non assicurano stabilità e costringono a fissazioni lunghe destinate a rompersi nel tempo. Usiamo esclusivamente viti peduncolari in titanio che assicurano una notevole tenuta e permettono di realizzare fissazioni brevi, uno o due livelli, ed estremamente stabili. Il resto della colonna mantiene la sua integrità anatomica e funzionale. Se la colonna anteriore è distrutta e la fissazione posteriore non assicura stabilità, si procede dopo pochi giorni ad un approccio  transtoracico o transaddominale per sostituire il corpo vertebrale residuo con una protesi in titanio (fig. 1).

Fig. 1 Frattura Tipo A3 di D11. Intervento di artrodesi anteriore e posteriore

A livello cervicale decompressione e stabilità si ottengono con la sostituzione dei corpi vertebrali fratturati con protesi in titanio e l’uso di viti posteriori sulle masse laterali. Nelle fratture del dente dell’epistrofeo abbiamo abbandonato l’Halo Vest che comporta enorme sacrificio per il paziente. Con la tecnica di avvitamento dei monconi di frattura si ottiene un risultato migliore e più rapido con un intervento relativamente semplice e veloce (fig. 2).

Fig. 2 Frattura del dente dell’epistrofeo. Intervento di avvitamento anteriore

Tenendo fermi tali criteri abbiamo operato in questi anni 183 pazienti (età media 54,22 range 16-88): 95 fratture cervicali (51,9%), di cui 34 del tratto C0-C2 (18,9%) e 61 del tratto C3-C7 (32,9%); 36 dorsali (20,1%); 52 lombari (27,9%); 11 pazienti con doppio approccio posteriore ed anteriore. All’ingresso 80 pazienti presentavano danni neurologici, dalla tetraplegia al danno monoradicolare, e sono stati operati in urgenza; quelli con fratture amieliche ma instabili entro 48 ore dal trauma. Nei pazienti mielici l’intervento in urgenza ha permesso un sostanzioso recupero delle funzioni neurologiche e l’invio entro 7-10 giorni dal trauma in centri di neuroriabilitazione. Nei pazienti amielici ma instabili l’intervento ha permesso l’immediata mobilizzazione, evitando i lunghi allettamenti e le frequenti complicanze ad essi correlate, il rapido trasferimento in centri di riabilitazione e la restituzione alla vita sociale e lavorativa in tempi prima impensabili.