F. Graziani – M. Vano – M. Gabriele U.O. Odontostomatologia e Chirurgia Orale A.O.U.P. – Direttore Prof. Gabriele

Le lesioni cervicali non cariose (LCNC) sono caratterizzate da una perdita di tessuto duro a carico del dente nella regione prossima alla giunzione amelo-cementizia e rappresentano un processo patologico di usura dentale di origine multifattoriale. Lo spessore dello smalto a livello della giunzione amelo-cementizia è estremamente sottile ed è proprio in questa area vulnerabile che l’erosione, l’abrasione e lo stress da flessione (abfraction) provocano la formazione di LCNC.

Queste lesioni possono contribuire all’aumento della sensibilità dentaria, della ritenzione di placca, dell’incidenza cariosa minando l’integrità strutturale del dente e la vitalità pulpare.

Più di 2/3 della popolazione adulta presenta segni di usura dentale riconducibili a lesioni cervicali, ciò indica come tale condizione sia decisamente diffusa (56% nella persone di età superiore ai 45 anni). Le LCNC hanno maggiore incidenza in soggetti con età avanzata. Ciò è dovuto all’esposizione dei denti ai fattori eziologici per più tempo rispetto ai soggetti giovani.

L’eziologia di queste lesioni è multifattoriale ed è generalmente dovuta all’azione di tre elementi:

1. Azione corrosiva degli acidi,

2. Fenomeni abrasivi,

3. Fenomeni di flessione del dente.

1. Acidi

La dissoluzione chimica della struttura dentale a causa di acidi è definita erosione che può essere di tipo intrinseca o estrinseca. L’erosione intrinseca è causata da condizioni quali il reflusso di acidi gastrici come nella bulimia, nell’anoressia nervosa e nell’ernia iatale. Al contrario, l’erosione estrinseca è causata principalmente da consumo eccessivo di bevande o alimenti contenenti acido fosforico o acido citrico ( es. limoni, arance, ecc.).

2. Abrasione

L’abrasione è l’usura patologica della sostanza dentale causata da forze meccaniche quali lo scorretto spazzolamento (con movimento orizzontale e non verticale, secondo la tecnica di Bass modificata) l’utilizzo di uno spazzolino con setole troppo dure o dentifrici abrasivi. Tale abrasione è da distinguere dall’attrito che è invece l’usura fisiologica della dentatura da contatto dente-dente e che pertanto si nota nelle aree occlusali

3. Stress Occlusali

Anche le abituduni parafunzionali come il bruxismo, il serramento protratto delle arcate dentarie o la presenza di precontatti patologici portano a microfratture dello smalto (“abfraction”) proprio nella regione del terzo cervicale. Infatti studi eseguiti con la metodica degli elementi finiti hanno dimostrato come un dente sottoposto a carico, come avviene durante i processi masticatori, accumula le linee di forza (o stress) lungo la regione anatomica del colletto. La presenza di parafunzioni o carichi eccentrici non fa altro che sottoporre i denti ad un livello di stress ancora superiore rispetto a quello fisiologico. Ciò aumenterebbe pertanto la possibilità di sviluppare tali lesioni.

Tuttavia è difficile determinare l’eziologia specifica di ogni LCNC, perché i fattori abrasivi, corrosivi e masticatori sovente concorrono a generare la patologia.

Terapia delle LCNC

La terapia di queste lesioni prevede un approccio multidisciplinare in quanto frequentemente associate a perdita del tessuto gengivale. Pertanto sono necessarie sia tecniche di odontoiatria conservativa che di chirurgia parodontale.

Gli obiettivi del trattamento sono molteplici: riduzione della sensibilità dentaria, miglioramento dell’aspetto estetico, ripristino dell’anatomia dentale e gengivale e prevenzione della carie radicolare. Il restauro della LCNC determina inoltre un incremento della resistenza alla flessione del dente e previene l’aumento della lesione stessa.

Il protocollo operativo prevede due tipi di tecniche:

A. Ricostruzione chirurgica della morfologia gengivale e successiva ricostruzione della perduta giunzione amelo-cementizia ( Figura 1).

Figura 1. Risoluzione di problematica estetica su canino superiore di destra.

Chirurgia (Dott. Graziani), terapia conservativa (Dott. Vano).

In alto da sinistra: situazione iniziale; scollamento del lembo, riposizionamento coronale del lembo; guarigione, restauro in composito

B. Identificazione e la ricostruzione della porzione di tessuto dentario perduto fino alla giunzione amelo-cementizia tramite restauro conservativo e successivo intervento chirurgico parodontale con tecnica di riposizionamento del lembo coronale con o senza innesto (Figura 2).

Figura 2. Risoluzione di problematica estetica su premolare superiore di destra.

Chirurgia (Dott. Graziani), terapia conservativa (Dott. Vano).

In alto da sinistra: situazione iniziale, restauro in composito, disegno del lembo, scollamento ed inserimento della membrana, sutura

Per la ricostruzione della giunzione amelo-cementizia sono stati proposti differenti materiali quali cementi vetro-ionomerici, compomeri, compositi, compositi fluidi, veneers. Tuttavia, il materiale d’elezione è la resina composita grazie alle sue capacità meccaniche, estetiche ed alla facilità di utilizzo da parte dell’operatore. Proprio per queste ragioni descriviamo in dettaglio la procedura clinica per il restauro della LCNC con resina composita.

1) Controllo occlusale con carte articolari per determinare la presenza di eventuali precontatti occlusali e pulizia del dente con un pasta oil free; 2) scelta del croma e della tinta delle resine composite; 3) Inserimento della diga di gomma con eventuale uso di filo retrattore oppure utilizzo della diga liquida; 4) Cauta rimozione della dentina sclerotica con una fresa a bassa velocità effettuando un bisello di 0,5 mm sul margine smalteo per ridurre il potenziale microleakage; 5) Mordenzatura dello smalto e della dentina e successiva rimozione del mordenzante con un accurato lavaggio e asciugatura senza provocare un eccesiva deidratazione della dentina e dello smalto; 6) Applicazione del primer e dell’adesivo e polimerizzazione. Posizionamento del primo incremento di materiale composito (dentina) a livello della porzione cervicale del difetto senza toccare il margine di smalto e polimerizzazione per 60 secondi. Secondo incremento di materiale (dentina) con l’ottenimento del completo riempimento del difetto e polimerizzazione. IL terzo incremento (smalto) copre la superficie del restauro e si estende leggermente sul margine dello smalto per minimizzare l’effetto linea tra resina e tessuto dentale e polimerizzazione; 7) Rifinitura del restauro con dischi abrasivi, gomme abrasive e pasta polishing.  Un sottile strato di resina adesiva viene applicata dopo la rifinitura per sigillare eventuali microfratture verificatesi durante la rifinitura

Qui di seguito sono elencate le procedure per l’esecuzione dell’intervento chirurgico parodontale con tecnica di riposizionamento del lembo coronale con innesto di tessuto connettivale palatale o sintetico.

1) Lembo a spessore parziale-totale-parziale con scollamento fino alla giunzione amelo cementizia con o senza l’utilizzo di incisioni di rilascio verticali e successiva mobilizzazione del lembo tramite incisioni orizzontali nella mucosa vestibolare al fine di eliminare le tensioni muscolari;  2) Esecuzione di root planing sulla superficie radicolare esposta apicalmente alla ricostruzione; 3) Prelievo di tessuto connettivale dal palato o in alternativa in membrana collagenica rinforzata; 4) Inserimento del prelievo nella deiscenza ossea-radicolare e sutura dell’innesto con punti riassorbibili fino ad inserire la porzione coronale dell’innesto a livello della porzione apicale della ricostruzione in composito; 5) Sutura del lembo coronalmente alla giunzione amelocementizia utilizzando come letto ricevente le le papille interdentali  disepitelializzate.

Conclusioni

Le LCNC sono la manifestazione di un usura patologica del dente che deriva da differenti fattori quali l’abrasione l’erosione e l’attrito. La terapia di queste lesioni prevede un approccio multidisciplinare con tecniche conservative e di chirurgia parodontale permettendo la riduzione della sensibilità dentaria, il miglioramento dell’aspetto estetico, il ripristino dell’anatomia dentale e gengivale, con l’incremento della resistenza alla frattura del dente. La ricostruzione de i tessuti duri prima della chirurgia permette una pianificazione operatoria più sensibile della tecnica opposta.