G. Guido, S. Giannotti, G. Luppichini, L. Fabbri, G. Dell’Osso

II Clinica Ortopedica A.O.U.P.

Nella sostituzione protesica del ginocchio abbiamo assistito negli ultimi anni ad una serie di innovazioni per quanto riguarda i materiali e il design delle componenti con la finalità di avvicinarsi sempre di più alla sostituzione protesica più anatomica possibile.

Infatti se da una parte l’artrosi del ginocchio, come patologia degenerativa, ha mantenuto le proprie caratteristiche nel corso dei decenni sono decisamente cambiate le richieste funzionali dei pazienti che aspirano ad ottenere dopo l’intervento una qualità di vita che sia il più possibile vicina alla normalità ed una idoneità fisica che gli permetta di svolgere le attività lavorative e ricreative a cui erano abituati. In questa ottica assume decisamente importanza la tecnica chirurgica al fine di ridurre al minimo la possibilità di errore nell’impianto delle componenti protesiche che sta poi alla base della funzionalità e della longevità della protesi. La corretta esecuzione dell’osteotomia tibiale e del taglio distale del femore condiziona in primo luogo il ripristino del giusto allineamento dell’asse meccanico dell’arto inferiore che viene valutato nella norma intorno ai 5-6° di valgo e secondariamente il corretto bilanciamento capsulo-ligamentoso in estensione, con la finalità di evitare una residua lassità, oltre al mantenimento della giusta linea articolare che può determinare una rotula alta o bassa post-chirurgica con importante limitazione funzionale in flessione.

Altrettanto importante è l’esecuzione dell’osteotomia anteriore e posteriore del femore che, oltre ad un corretto bilanciamento capsulo legamentoso in flessione, condiziona la giusta  rotazione esterna della componente femorale che sta alla base dei fisiologici rapporti con l’apparato estensore e di conseguenza con le migliori performance dell’impianto. Non meno importante nel raggiungere il miglior risultato funzionale in termini di prestazioni è la scelta della corretta taglia delle componenti. In conclusione quelli descritti  sono i punti cardine della tecnica chirurgica i cui minimi errori vengono pagati in termini di riduzione della funzionalità, riduzione della prestazione e con alcune volte un risultato finale caratterizzato da una protesi dolente. Proprio per ottimizzare la tecnica e cercare di rendere sempre più anatomica possibile la protesi negli anni 90’ è stato fatto un notevole passo in avanti con la navigazione, cioè con l’utilizzo all’interno della sala operatoria di un computer che grazie al suo software consente una ricostruzione geometrica tridimensionale del ginocchio da operare così da guidare il chirurgo nell’eseguire l’impianto protesico riducendo l’errore umano. Questa chirurgia computer assistita (CAS), tra l’altro molto complessa dal punto di vista organizzativo e altrettanto dispendiosa dal punto di vista economico è stata secondo noi superata negli ultimi anni dalla pre-navigazione. Per pre-navigazione si intende la possibilità di poter utilizzare mascherine di resezione ossea preconfezionate e studiate appositamente per quel tipo di ginocchio (paziente specifiche) in maniera da avere una protesi “personalizzata” che tiene conto delle caratteristiche anatomiche individuali. Il procedimento per attuare la pre-navigazione è molto semplice; infatti nel pre- operatorio viene eseguita una TC o una RMN del ginocchio che permette una ricostruzione tridimensionale, attraverso l’elaborazione del computer, e grazie a queste immagini viene eseguita una programmazione dell’impianto protesico. Questo modello computerizzato viene visionato ed eventualmente modificato dal chirurgo che alla fine lo convalida e così dopo circa 3 settimane vengono prodotte le mascherine di taglio che pertanto sono da considerare a giusta ragione “personalizzate” e che saranno valide solo per quel paziente e per nessun altro (FIG 1, 2).

Figura 1

Figura 2

Queste mascherine aiuteranno il chirurgo nelle prime resezioni ossee e guideranno poi l’impianto definitivo delle componenti protesiche, nel rispetto massimo dell’anatomia di quel ginocchio. I vantaggi di questa innovativa tecnica sono indubbi ma non si limitano all’esecuzione dell’impianto, infatti questa tecnica è da considerarsi molto meno invasiva e meno dispendiosa in termini economici sia rispetto alla metodica convenzionale che alla tecnica computer assistita. Infatti durante l’intervento si fa a meno di guide endomidollari (FIG 3) che incidono nelle perdite ematiche post operatorie riducendo così la possibilità di emotrasfusioni per i pazienti con indubbi vantaggi economici e “biologici” e vengono sacrificati molto meno i tessuti molli.

Figura 3

Inoltre lo strumentario per l’esecuzione dell’impianto protesico è decisamente ridotto, non si utilizzano componenti di prova ed i tempi chirurgici sono ridotti. Questa tecnica chirurgica, che tra l’altro vede la mia U.O. come centro di riferimento per questo nuovo tipo di approccio alla chirurgia protesica del ginocchio offre pertanto notevoli vantaggi per il paziente, per il chirurgo e per la spesa sanitaria. Naturalmente, ci tengo a precisare, che questa metodica innovativa e con un enorme potenziale deve essere utilizzata da chirurghi esperti nel settore al fine di poter ottenere i risultati migliori (FIG 4).

Figura 4