N. Benedetto Dirigente Medico Neurochirurgia A.O.U.P.

La nevralgia del trigemino è nota sin dalla notte dei tempi tanto che fu descritta da Areteo da Cappadocia nel II secolo d.c.

Bisognerà aspettare però i primi decenni del secolo scorso per vedere comparire i primi rudimenti di terapia chirurgica e ben più tempo per quella farmacologica. Al giorno d’oggi disponiamo di un’ampio arsenale terapeutico, sia chirurgico che farmacologico, con cui trattare questo tipo di patologia anche se le indicazioni verso l’uno o l’altro approccio terapeutico sono alquanto discusse.

L’atteggiamento attuale prevede di trattare un paziente affetto da trigeminalgia tipica (dolore lancinante scatenato da evento trigger dalla durata di alcuni secondi fino ad alcuni minuti con intervallo libero tra gli accessi) in prima battuta con antiepilettici quali la carbamazepina in associazione o meno con oppioidi o iniezioni locali di ropivacaina.

I pazienti vengono inviati al neurichirurgo solo quando il trattamento farmacologico non risulta più efficace. Tale atteggiamento risulta in una popolazione di pazienti da sottoporre a decompressione microvascolare che ha alle spalle una lunga storia di trigeminalgia, spesso con caratteri di atipia.

Studi recenti hanno infatti dimostrato che una condizione di dolore trigeminale protratta nel tempo porta alla creazione di un circuito centrale di facilitazione del dolore con conseguente sviluppo di dolore cronico. Questa eventualità è caratterizzata da un pattern doloroso differente, il paziente infatti non sperimenta più accessi dolorosi intervallati da periodi liberi ma bensì un dolore più sordo e continuo cui possono sovrapporsi o meno episodi più acuti scatenati da un evento trigger. Tale condizione, una volta considerata indipendente dalla trigeminalgia classica, viene ora valutata per lo più come un’evoluzione di quest’ultima alla luce del fatto che diversi autori ne hanno evidenziato l’insorgenza da una forma classica pregressa e non direttamente da uno stato di benessere.

Queste osservazioni hanno posto un interrogativo circa il piano terapeutico ideale per un paziente con trigeminalgia classica.

Qualora infatti il passaggio dalla forma classica a quella atipica sia dovuto esclusivamente alla continua stimolazione dolorosa nel tempo,  sarebbe assolutamente indicato un iniziale trattamento farmacologico seguito dalla chirurgia solo quando il primo risulti inefficace nel controllare in maniera continua e completa la sintomatologia dolorosa.

Esiste tuttavia l’eventualità, paventata recentemente da alcuni autori, che la forma atipica sia l’adattamento centrale al danno meccanico esercitato dalla compressione neurovascolare  sulla root entry zone del trigemino con conseguente danno delle fibre nocicettive e sensitive. Il danno assonale, una volta instauratosi, comporterebbe un adattamento sovraspinale anche in assenza di stimoli dolorosi ripetuti.

Quest’ultima interpretazione giustifica tutti quei casi in cui il paziente, dopo anni di benessere in trattamento farmacologico, manifesta l’insorgenza di dolore atipico non più controllabile.

Jannetta ha pubblicato i risultati ottenuti in maniera retrospettiva su duecento pazienti trattati per nervralgia trigeminale, il 50% con froma atipica, mediante decompressione microvascolare. Guardando l’outcome dei due gruppi si osserva una riduzione delle remissioni totali di sintomatologia per il gruppo con nevralgia atipica, si passa infatti ad un 48,6% dall’81,4% del gruppo con sintomatologia tipica.

Questo dato, peraltro confermato da altri autori, ci permette di inquadrare diversamente i soggetti con nevralgia trigeminale atipica dal punto di vista del neurochirurgo: tali pazienti non sarebbero più quelli maggiormente indicati alla chirurgia ma quelli la cui indicazione è stata posta troppo tardi.

Probabilmente, nei pazienti con insorgenza della sintomatologia in età compresa tra i 35 ed i 65 anni, bisognerebbe tener conto che la lunga aspettativa di vita li espone al rischio di sviluppare una forma atipica anche dopo anni di buon controllo farmacologico e prospettare loro ab inizio un trattamento chirurgico tra le opzioni terapeutiche iniziali.

Per i soggetti di età superiore rimarrebbe invece l’indicazione ad un trattamento farmacologico o mini invasivo (compressione percutanea del ganglio di Gasser) quale trattamento iniziale. La chirurgia verrebbe utilizzata solo in ultima ratio e nei soggetti in cui lo stato di salute generale  la consenta.

In conclusione si può asserire che la decompressione microvascolare nei pazienti con nevralgia trigeminale tipica è forse l’unico presidio terapeutico capace di risolvere la sintomatologia dolorosa e prevenire la comparsa di atipie.

Tale procedura, proposta a pazienti selezionati in prima battuta, consentirebbe non solo di evitare l’insorgenza di  atipie nel pattern sintomatologico ma anche di realizzare un contenimento della spesa sanitaria.

Un follow up di pazienti con nevralgia trigeminale trattati mediante varie metodiche ha infatti confermato che la chirurgia risulta il trattamento più economico dopo cinque anni con una forbice nei confronti dei farmaci che si allarga nel tempo.