L. Morelli, F. Porcelli U.O. Chirurgia Generale I Universitaria AOUP

L’evoluzione della chirurgia generale negli ultimi anni è stata straordinaria: dall’intervento di chirurgia open si è passati all’utilizzo di tecniche mini-invasive, inizialmente mediante l’uso della laparoscopia e più recentemente con l’introduzione dell’uso di sistemi robotici applicati alla chirurgia.

La chirurgia mini-invasiva nasce con lo scopo di garantire gli stessi risultati della chirurgia tradizionale, ma, riducendo al minimo il trauma chirurgico, cerca di minimizzare i disagi per il paziente offrendo risultati migliori anche in termini di decorso postoperatorio. La progressione nel campo della tecnologia applicata alla chirurgia mini-invasiva ha portato alla nascita della chirurgia robotica. La chirurgia robotica consente di superare gran parte dei limiti della chirurgia laparoscopica, come la visione bidimensionale, la rigidità degli strumenti e di conseguenza il limitato numero di gradi di libertà di movimento degli strumenti.

Partendo dalle prime esperienze degli anni ’80 siamo arrivati ad ottenere grandi risultati dalla fusione della robotica al campo medico; in particolar modo nel 1997 l’Intuitive Surgical Inc presentò il da Vinci surgical system (dVss). Il sistema di ultima generazione è la quarta evoluzione del sistema originale (dVss HDSi).

Rispetto alla laparoscopia tradizionale, il sistema chirurgico da Vinci offre numerosi vantaggi: una visione 3D in alta definizione reale, magnificata fino a 15 volte, che ripristina completamente la “coordinazione occhio-mano”; stabilità dell’immagine, essendo l’ottica manovrata da un braccio meccanico azionato dal chirurgo; movimenti omogenei e privi di tremore, grazie al filtraggio dei movimenti del chirurgo 1300 volte al secondo; uso di strumenti con 7 gradi di libertà. Si tratta di strumenti che, in prossimità dell’estremità distale, hanno un’articolazione simile a quella del polso umano. I movimenti della mano del chirurgo vengono quindi riprodotti fedelmente dall’estremità dello strumento, eliminando del tutto l’effetto fulcro della laparoscopia tradizionale; utilizzo di tre strumenti operativi, potendo decidere di bloccarne uno in una posizione, mentre si opera con gli altri due.

Il sistema di controllo chirurgico da Vinci è formato da una console controllata dal chirurgo tramite la quale è possibile governare a distanza quattro braccia robotiche.

La console offre al chirurgo una posizione regolabile a suo piacimento così da offrire grande comodità. La presenza di due visori garantisce un’ottima coordinazione tra occhi e mani del chirurgo, una visione del campo operatorio  in tre dimensioni ed ingrandita da 10x a 15x. (Fig.2).

Fig. 2 Ottica del dVSS, sulla sinistra. Visore binoculare e impugnature, sulla destra

Il chirurgo, tramite due impugnature, controlla le quattro braccia robotiche collegate a strumenti chirurgici (Fig.3).

Fig. 3 Strumenti chirurgici da 8 mm., sopra.

Possibili movimenti, con sette gradi di libertà, della giuntura dello strumento, sotto.

Nell’ambito della chirurgia generale la tipologia di interventi che possono essere eseguiti con tecnica robotica è molto variegata. In linea teorica tutti gli interventi che fino ad oggi sono eseguiti con tecnica a cielo aperto o laparoscopica possono essere oggi essere valutati per un eventuale approccio robotico. I criteri da valutare sono molteplici e variabili in base al tipo di patologia ed alle caratteristiche del paziente. Per esempio neoplasie molto voluminose o addomi già operati  con chirurgia tradizionale possono rappresentare elementi che consigliano l’approccio a cielo aperto. Oggi invece l’obesità non è più una controindicazione alla chirurgia mini-invasiva, ma anzi una condizione in cui si ha il massimo vantaggio in termini di decorso post-operatorio.

Il Robot Da Vinci in dotazione all’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana e a disposizione della U.O: Chirurgia Generale I Universitaria, nell’ambito del Centro Multidisciplinare di Chirurgia Robotica,  è stato da noi utilizzato con successo per eseguire interventi complessi, prevalentemente oncologici, su fegato, pancreas, stomaco e giunzione esofago-gastrica, retto, surrene, rene e retroperitoneo. Ci siamo dedicati soprattutto all’esecuzione robotica di interventi di resezioni del retto basso o ultrabasso, con un elevato numero di interventi con salvataggio dello sfintere, dei tumori del fegato con resezioni epatiche anche maggiori e tumori del surrene. Questi sono le applicazioni, in chirurgia generale, in cui più evidenti sono i vantaggi della metodica robotica in termini di risultati e decorso post-operatorio.