D. Foti U.O. Neurochirurgia AOUP

Primum non nocere”, fondamentale filo conduttore delle cure mediche, si estrinseca oggi anche nella incessante ricerca di tecniche chirurgiche sempre meno invasive.

La chirurgia spinale, figlia della progressiva fusione di tecniche microneurochirurgiche ed ortopediche e, almeno in Italia, sempre più appannaggio del neurochirurgo, vive una fase intensa di questa evoluzione, evidente sia nell’utilizzo di strumenti di fusione vertebrale meno invasivi, sia nella riduzione degli accessi chirurgici sul piano dimensionale/demolitivo. Ciò comporta notevoli vantaggi sulla durata dell’intervento chirurgico, sul dolore post-operatorio, sulla successiva degenza e sulle spese sanitarie.

La Neurochirurgia della AOUP, diretta dal dott. Riccardo Vannozzi, partecipa attivamente a questo percorso nel contesto della Minimally Invasive Spinal Surgery (MISS), sia adottando queste moderne tecniche, acquisite mediante continui aggiornamenti in congressi e corsi, sia proponendone di nuove, contribuendo così all’innovazione scientifica in questo campo.

L’approccio mininvasivo controlaterale nelle ernie discali lombari intraforaminali si inserisce in questo contesto ed ha prodotto risultati molto validi.

Le ernie discali lombari (EDL) vengono classificate, per sede, in 4 categorie (fig. 1):

Fig. 1. Classificazione delle ernie discali in base alla sede e ai rapporti con le strutture nervose.

1. E. mediana. Di interesse chirurgico solo per dimensioni significative

2. E. paramediana. Il materiale discale degenerato migra in direzione dorso-laterale e comprime la regione prossimale della radice nervosa ed il sacco durale. Si tratta delle ernie più frequenti

3. E. intraforaminale o foraminale. Il materiale migra in direzione dorso-cranio-laterale, verso il peduncolo della vertebra sovrastante, raggiungendo lo spazio angusto del forame di coniugazione e comprimendo la radice in uscita dal forame di livello

4. E. extraforaminale. Il materiale discale migra nello spazio al di là dei peduncoli e dell’articolazione interapofisaria

L’ernia discale intraforaminale rappresenta il 5-10% dei casi di EDL ed è particolare per sede, per tipologia ed intensità di sintomi/segni e per trattamento microchirurgico.

In queste ernie, la radice nervosa viene non solo compressa e dislocata, ma anche schiacciata contro il peduncolo della vertebra sovrastante e contro l’articolazione interapofisaria, generando spesso cruralgia o sciatalgia di rara intensità e deficit motori distrettuali anche importanti. A ciò contribuisce la presenza, in sede foraminale e poco al di fuori, del ganglio spinale, struttura ricca di neuroni sensitivi, molto sensibile alla stimolazione meccanica.

L’intervento chirurgico tradizionale presenta peculiari difficoltà tecniche, dato che tra chirurgo ed ernia si interpone un importante elemento biomeccanico: il complesso articolare posteriore o articolazione interapofisaria.

Il primo accesso chirurgico al forame di coniugazione, perfezionato negli anni ’60 e ancora oggi utilizzato, prevede una parziale demolizione della citata articolazione, che spesso esita in artrectomia subtotale o totale, soprattutto laddove la lamina risulta particolarmente corta in senso laterale. Questa demolizione articolare può causare dolore lombare cronico anche invalidante e/o in instabilità lombare a lungo termine.

Nel primo caso (lombalgia) il paziente andrà incontro a terapia con FANS/steroidi per via sistemica e/o infiltrazioni locali, impianti di presidi per infusione di farmaci antidolorifici, spesso con risultati parziali o talvolta deludenti; a ciò può essere aggiunto il disagio del corsetto lombare da indossare in ortostatismo. Nel secondo caso (instabilità vertebrale) potrà rendersi necessario un intervento di stabilizzazione vertebrale con artrodesi posteriore mediante viti peduncolari e barre, spesso con cage intersomatica (PLIF, fusione lombare intersomatica per via posteriore).

A partire dal 2007, lo staff della Neurochirurgia dell’AOUP ha ideato e perfezionato una nuova tecnica mininvasiva che risparmia del tutto il complesso articolare posteriore, consente una visualizzazione completa del forame, un ottimo controllo della radice nervosa compressa e una asportazione microneurochirurgica dell’ernia. La tecnica prevede un accesso controlaterale, adottando un corridoio che, tra chirurgo ed ernia discale, non prevede l’interposizione dell’articolazione, né di altre strutture coinvolte nel mantenimento della stabilità vertebrale (fig. 2).

Fig. 2. Le tre prospettive chirurgiche per EDL laterali. Cerchio blu: complesso articolare.

Ad esempio, per un’ernia intraforaminale dx si eseguirà incisione cutanea paramediana sn, scheletrizzazione di spinosa e lamina a sn, passaggio al di sotto del processo spinoso mediante sua modica fresatura, flavectomia controlaterale, raggiungimento del forame controlaterale (dx), controllo della radice nervosa compressa, individuazione ed asportazione dell’ernia, con risoluzione della radicolopatia. Il risparmio della articolazione interapofisaria realizzato con questa nuova tecnica mininvasiva (fig. 3) lascia inalterata la biomeccanica vertebrale, riduce nettamente il dolore lombare post-chirurgico ed allinea pertanto il percorso delle ernie intraforaminali ad un routinario iter di ernia discale lombare paramediana: a decorso regolare, il paziente viene mobilizzato e dimesso in I giornata post-operatoria, senza prescrizione di corsetto lombare.

Fig. 3. L’accesso controlaterale prevede solo una modesta riduzione del processo spinoso. Il complesso articolare è inalterato.