A. Chiti, G. Orlandi Clinica Neurologica AOUP

L’ictus cerebrale è una delle malattie più frequenti e gravi come mortalità ed esiti invalidanti. In Italia, il numero di morti attribuibili alle malattie cerebrovascolari è di circa 69.000 per anno, i casi prevalenti raggiungono quasi il milione di unità, ed i casi incidenti si attestano intorno alle 200.000 unità all’anno.

L’handicap che ne residua è causa di costi elevati per le famiglie, il sistema sanitario e la società intera. La spesa annuale per l’assistenza all’ictus cerebrale in Italia è stimata intorno ai 3.5 miliardi di euro.

L’ictus è di natura ischemica nell’80% circa dei casi. Relativamente alle strategie di fase acuta, è stato dimostrato che una precoce riperfusione dell’area ischemica (mediante trombolisi) riduce significativamente la disabilità post-ictus se effettuata in pazienti adeguatamente selezionati. In altri termini, è necessario che il paziente con ictus raggiunga “presto” il Centro Ospedaliero “giusto” per essere selezionato per eventuale trattamento trombolitico. Il rapido inquadramento diagnostico necessario per la selezione dei pazienti candidabili a trombolisi risulta vantaggioso anche per quei pazienti che, dopo tale inquadramento, risulteranno non candidabili (ad esempio, i pazienti con ictus emorragico e quelli con ictus ischemico non idonei per trombolisi potranno comunque beneficiare di un’immediata valutazione in ambito specialistico neurologico/neurochirurgico).

“Arrivare presto…” Ciò è possibile se il paziente o i suoi conoscenti/familiari riconoscono rapidamente i sintomi della malattia ed avvisano immediatamente il Servizio di Emergenza/Urgenza territoriale (118) in modo che il paziente venga condotto nel posto “giusto”. In tale ambito, è fondamentale un’adeguata informazione della popolazione sull’ictus (mediante mezzi di comunicazione di massa, medici di medicina generale, scuole, associazioni di volontariato) ed un efficiente organizzazione del Sistema di Emergenza-Urgenza territoriale, in grado di utilizzare specifiche scale (quali la Cincinnati Prehospital Stroke Scale – v. FIGURA 1, la Glasgow Coma Scale, la National Institute of Health Stroke Scale, flow-chart semplificate per la valutazione del paziente candidabile a trombolisi) per interfacciarsi adeguatamente con il paziente da una parte e con i Centri Ospedalieri “giusti” dall’altra.

FIGURA 1. La scala utilizzata si basa sulla valutazione di tre item (paresi facciale, deficit motorio degli arti superiori, anomalie del linguaggio) ed è denominata CPSS (Cincinnati Prehospital Stroke Scale. Ad essa devono vantaggiosamente ricorrere non solo gli operatori della CO118 ma anche il personale sanitario che raggiunge il paziente. Infatti la CPSS presenta un’ottima riproducibilità tra  operatori diversi e ha una valida accuratezza nell’identificare i pazienti con ictus.

La realizzazione ed il corretto utilizzo di un codice ictus dedicato (“Stroke Code”) farebbero da corrispettivo all’implementazione di adeguati interventi in fase pre-ospedaliera.

“…nel posto giusto” E’ “giusto” il centro Ospedaliero che può offrire l’inquadramento diagnostico-terapeutico più adeguato per “quel” determinato paziente. I pazienti in prima istanza non candidabili a trombolisi dovranno essere trasportati nel Centro Ospedaliero più vicino (in Ospedale con U.O. Rianimazione se GCS <8); in base alla rivalutazione diagnostica eseguita in tali Centri si stabilirà se il paziente dovrà essere trasferito in altro Centro per trattamenti di alta specializzazione (ad esempio, trombolisi intra-arteriosa in pazienti selezionati con occlusione dell’arteria basilare o casi selezionati con emorragia intracranica candidati a valutazione/trattamento neurochirurgico). I pazienti in prima istanza (cioè già in fase pre-ospedaliera) candidabili a trombolisi dovranno essere trasportati direttamente verso il Centro Ospedaliero in grado di praticare trombolisi più vicino al paziente per ulteriore selezione ed eventuale trattamento trombolitico (v. FIGURA 2).

FIGURA 2. Il fattore tempo (“arrivare presto nel posto giusto”) è fondamentale nella gestione del paziente con ictus, sia in fase pre-ospedaliera e che intra-ospedaliera

In base a quanto detto sopra, emerge l’importanza di implementare una “Rete Stroke” costituita da “nodi” territoriali ed Ospedalieri razionalmente interconnessi tra loro, in modo da fornire al paziente, indipendentemente dal luogo in cui insorge l’ictus, l’accesso ad un percorso integrato e dedicato in cui possa beneficiare di un adeguato trattamento, in armonia con i principi di appropriatezza, equità e qualità e secondo le raccomandazioni scientifiche ribadite dalla Conferenza Stato Regioni (seduta del 3 Febbraio 2005).  Nell’Area Vasta Nord-Ovest della Toscana, il Centro caratterizzato dalla più alta complessità organizzativa, con la possibilità di effettuare non solo la trombolisi endovenosa ma anche trattamenti endovascolari e neurochirurgici, è rappresentato dall’ Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana. L’algoritmo operativo attuato presso il Dipartimento di Emergenza ed Accettazione di tale struttura prevede che il Neurologo venga immediatamente attivato dal Medico di Medicina d’Urgenza per la selezione, il trattamento ed il monitoraggio del paziente candidato a trombolisi. Il Neurologo, che si avvale anche di competenze neurosonologiche, non può inoltre prescindere dalla collaborazione del Neuroradiologo con capacità diagnostiche (uso di metodiche di neuroimaging multimodale) ed eventualmente interventistiche (trombolisi intra-arteriosa).