P.L. Paggiaro SAVD Fisiopatologia e Riabilitazione Respiratoria AOUP

 

L’asma bronchiale è la malattia respiratoria più frequente, specie nelle fasce di età più giovane. In Italia un bambino su 10 ed un giovane adulto su 20 presentano sintomi di diversa gravità. In tali fasce  è  una delle malattie più frequenti in genere e nei bambini è la più frequente.

I motivi: maggiore esposizione ad allergeni (si vive molto di più negli ambienti confinati, con maggiore esposizione ad acari domestici, a derivati epidermici di animali domestici od a muffe di ambienti interni), maggior inquinamento atmosferico di grandi città, fumo attivo e passivo (negli ultimi anni, l’abitudine al fumo non è diminuita), alimentazione più ricca di conservati ed additivi alimentari, minor esposizione nei primi anni di vita ad antigeni batterici (in relazione al più tempestivo utilizzo della terapia antibiotica). Sono ad elevato rischio: obesi (è più frequente e grave), immigrati (specie quelli da paesi a bassa incidenza), apprendisti (giovani che iniziano il lavoro in lavorazioni che li espongono ad agenti irritanti o sensibilizzanti per le vie aeree inferiori). E’ frequente negli anziani, dove talora si manifesta con sintomi non caratteristici confondibili con bronchite cronica od enfisema polmonare.

Non è malattia unica, ma complesso di diverse condizioni cliniche: l’asma allergico che si accompagna a raffreddore allergico, spesso in giovane età e ad evoluzione molte volte positiva (molti soggetti con asma infantile vanno incontro a remissioni cliniche talora anche molto prolungate) rispetto all’asma  in età adulta, nelle donne spesso dopo la menopausa, le più volte senza allergia dimostrabile, frequentemente associata a rinosinusite, polipi nasali, obesità o fattori psicologici o psichiatrici. Esiste una “eterogeneità”, con diversi “fenotipi” in base alla gravità, dei fattori iniziali o scatenanti, della comorbilità e del tipo di infiammazione bronchiale sottostante. Molti richiedono un tipo di terapia differente, perché rispondono meglio a certi farmaci rispetto ad altri. L’approccio più “personalizzato” porta  ad usare “il farmaco giusto nel paziente giusto”, basandosi su caratteristiche individuali e non su generica diagnosi.

Fino ad oggi, la cura si è basata sulla gravità della malattia: le forme più lievi, le più frequenti (oltre il 50% è definito come forma lieve intermittente o persistente), richiedono basso livello di terapia (uno o al massimo due farmaci, bassi dosaggi, trattamenti talora limitati ai periodi di comparsa dei sintomi) ed hanno scarsa tendenza ad evolvere verso forme più gravi, mentre le forme più gravi (10-15% dell’intera categoria degli asmatici) richiedono uso di più farmaci, molto spesso a dosi elevate, fino al cortisone orale. L’approccio non tiene conto delle diversità nei meccanismi di malattia che invece sono differenti in molti dei “fenotipi” descritti. In tal senso, i farmaci che abbiamo a disposizione non fanno differenza tra  diversi fenotipi. Sono usati da tempo, anche se hanno ricevuto sensibili miglioramenti in efficacia ed in modalità di somministrazione. Solo recentemente un farmaco  usato nella bronchite cronica ed enfisema, è stato dimostrato efficace anche nell’asma cronico di difficile controllo. I dati  dimostrano che il tiotropio (prima scelta in bronchite cronica ed enfisema) sia efficace nelle forme  più difficili che già richiedono alti livelli di trattamento con i farmaci ad oggi disponibili. I dati sono stati pubblicati sul New England Journal of Medicine ed il nostro gruppo ha partecipato attivamente alla raccolta dei dati e alla scrittura dell’articolo.

Ciò parte dal presupposto, “un solo tipo di malato per ogni malattia”, il che s’è dimostrato non vero, nell’ambito dell’esistenza di diversi “fenotipi”. Anche in campo pneumologico sono stati  prodotti farmaci ad alto costo ma altamente selettivi, che mostrano elevata efficacia in specifici sottogruppi di pazienti in cui un particolare meccanismo della malattia è dimostrabile e per il quale è stato possibile produrre farmaci con un “bersaglio” molto selettivo. La produzione di anticorpi monoclonali diretti verso specifici “bersagli” biologici, dimostrabili in alcuni ma non in tutti i soggetti, ha permesso di trattare in modo “selettivo” pazienti in cui il meccanismo individuato ha ruolo determinante nella comparsa ed aggravamento della malattia. L’approccio richiede elevata capacità di valutazione del  paziente asmatico, fattibile in molti centri pneumologici (tabella 1).

Con i farmaci disponibili e sfruttando  caratteristiche di alcuni composti, sono state sviluppate nuove strategie di trattamento  che lasciano al paziente un certo grado di “autonomia” e permettono di ridurre l’impatto sulla qualità di vita. E’ la “Strategia SMART” che usa un unico inalatore sia per la cura regolare che per l’uso al bisogno, con  semplificazione e flessibilità degli schemi di trattamento. E’ ben accetta perchè migliora  l’ autogestione, mantenendo buon controllo. Altra strategia è aggiustare la cura non solo in base a sintomi e funzionalità respiratoria, ma  “aggiustare”  tipo e dosaggi dei farmaci sulla base degli indicatori di infiammazione bronchiale (componente essenziale della malattia) misurabili con test non invasivi e  semplici ( ricerca degli eosinofili nell’espettorato indotto da aerosol di soluzione salina o la misura dell’Ossido Nitrico nell’aria espirata). Le strategie  mostrano efficacia nel ridurre numero e gravità delle riacutizzazioni , capaci di portare il paziente al Pronto Soccorso o in Ospedale e comunque compromettono in maniera rilevante la qualità di vita.

Un nuovo trattamento in Italia ed in centri  specializzati è la termoplastica bronchiale: il “riscaldamento” in corso di broncoscopia della muscolatura liscia bronchiale, cui consegue assottigliamento delle strutture muscolari delle pareti dei grossi bronchi e minore capacità dei bronchi a contrarsi, riducendo il calibro. Sembra che i pazienti con le forme più gravi, che non rispondono bene alla cura anche a dosi elevate, siano i migliori candidati al trattamento, per il quale si sta apprestando una rete di centri  attrezzati.

(lpaggiaro@dcap.med.unipi.it)