F. Allidi, A. Picchi, A. Ribechini SOD Endoscopia Toracica, Dip. Cardio Toracico e Vascolare – AOUP

La broncoscopia è una procedura diagnostica invasiva che visualizza l’albero tracheobronchiale e ne studia le modificazioni. 

Si può effettuare nella sala endoscopica, nella sala operatoria, nell’UTI e al letto del paziente.

Alcuni cenni storici: nel 1897 KILLIAN per primo utilizzò un rudimentale broncoscopio rigido per l’estrazione di un corpo estraneo bronchiale, in seguito perfezionato da CHEVALIER-JACKSON (1904). Alla fine degli anni ’60 fu introdotto il fibrobroncoscopio flessibile a fibre ottiche (IKEDA). A partire dal 1990 sono stati  sviluppati i videobroncoscopi, successivamente elaborati e perfezionati con gli affetti zoom, amplificazione e magnificazione di immagine.

La Broncoscopia può  essere eseguita con broncoscopio flessibile o  rigido: il primo (Fig. 1) ha migliore tollerabilità, possibilità di esplorare l’albero tracheobronchiale in profondità ed effettuare prelievi anche nei bronchi periferici. Tuttavia presenta alcune limitazioni.

Figura 1

La broncoscopia rigida  è caratterizzata da  maggiore capacità operativa, ma da minore tolleranza ed impossibilità di esplorare segmenti periferici.

Le indicazioni  ad una fibrobroncoscopia sono di natura clinica, radiologica,  laboratorio o stadiativa (definizione del TNM). Le indicazioni cliniche sono emoftoe o emottisi, tosse persistente, stridore e sibili localizzati, follow-up post tracheotomia (stenosi), paralisi ricorrenziale, paralisi del nervo frenico, disfagia, dolore toracico persistente localizzato, adenopatie sopraclaveari e ascellari, polmoniti resistenti alla terapia antibiotica empirica (colture su BAL). Tra le radiologiche ricordiamo quadri sospetti per neoplasia, atelettasia polmonare totale o parziale (lobare e sub-lobare), addensamenti e opacità parenchimali, slargamenti e adenopatie mediastiniche, versamento pleurico, quadri di granulomatosi e di fibrosi localizzate e/o diffuse. Costituisce indicazione anche il riscontro di cellule neoplastiche o atipiche nella citologia dell’espettorato o la presenza di BK nell’espettorato (quadri Tbc endobronchiale ). La broncoscopia gioca   ruolo importante nella definizione del TNM, in particolare nella valutazione dei fattori T (dimensione/estensione del tumore) ed N (coinvolgimento linfonodale), mentre è  marginale nella valutazione del fattore M (metastasi a distanza). La broncoscopia deve essere eseguita dopo la Tac, specie nel sospetto di patologia neoplastica o di pneumopatia infiltrativa diffusa. Risulta di scarso ausilio nei pazienti con tosse persistente ed imaging negativa. La broncoscopia può essere indicata in caso di tosse persistente, dopo avere escluso le comuni cause e  previa esecuzione della Tac del torace, nel sospetto di bronchite eosinofila, di malattia suppurativa non bronchiectasica o di patologie non comuni delle vie aeree. La fibrobroncoscopia è indicata nei pazienti affetti da polmonite che non mostrano miglioramento o tendono a peggiorare dopo 72 ore dall’inizio della terapia. L’emottisi è un’indicazione assoluta alla broncoscopia: nell’emottisi massiva,  deve essere effettuata il più precocemente possibile o con broncoscopio rigido o flessibile attraverso un tubo tracheale; nell’emottisi non massiva, andrebbe eseguita dopo l’esecuzione della Tac Torace, possibilmente entro 48 ore dal sintomo.

E’ indicata nella stadiazione del cancro della Tiroide o nei pazienti affetti da cancro dell’Esofago. Unica controindicazione assoluta  è l’assenza del consenso informato,  le altre sono  relative.

Le più comuni: infarto miocardico recente, angina instabile, aritmie instabili, insufficienza respiratoria grave, edema polmonare, embolia polmonare recente, ipertensione polmonare grave, asma bronchiale in fase acuta, cuore polmonare cronico grave, scompenso cardiaco, coagulopatie e diatesi emorragica (la controindicazione non è la broncoscopia ma il prelievo bioptico), immunosoppressione grave, inadeguato  performance status, sindrome v. cava superiore  clinicamente scompensata.

La broncoscopia flessibile a scopo diagnostico è una procedura sicura. Complicanze maggiori quali sanguinamento, depressione respiratoria, arresto cardiorespiratorio, aritmia, crisi ipertensiva, infarto miocardico, arresto cardiaco, ipotensione, lipotimia e sincope, reazione all’anestetico, infezioni e focolai broncopneumonici, pneumotorace, edema della glottide, laringospasmo e broncospasmo si realizzano in meno dell’1% dei casi. La mortalità è estremamente bassa, inferiore all’ 0,5 per mille.

La broncoscopia rigida (Fig.2) è  riservata a  disostruzioni endoscopiche laser-assistite delle vie aeree, dilatazione delle stenosi tracheobronchiali, posizionamento/rimozione di stents tracheobronchiali, controllo di emottisi massive, rimozione corpi estranei dalle vie aeree, broncoscopia nell’infanzia.

Figura 2

Nella nostra Sezione, siamo soliti condurre la broncoscopia rigida in sedazione profonda (Propofol e Fentanil), talora associata a rilasciamento muscolare del paziente (c.d. “curarizzazione”). 

La broncoscopia flessibile  è  relativamente semplice,  presenta una minima invasività, richiede minori tempi  ed  uso limitato di farmaci. Nella nostra esperienza raramente è necessaria una preanestesia o una sedazione e l’esame è  condotto previa anestesia locale (fosse nasali, orofaringe e laringe) con lidocaina diluita, in regime ambulatoriale. L’accoglienza del paziente e la preparazione sono fondamentali: è necessario tranquillizzare e spiegare le procedure in maniera chiara ed esaustiva. Il paziente, che deve essere a digiuno da almeno 6 ore, viene fatto accomodare sul lettino; si monitorizza la saturazione dell’O2 con pulso-ossimetro, si somministra O2  a basso flusso (aumentabile a domanda); il  monitoraggio ECG e l’accesso venoso periferico si applicano solo in casi particolari.  In definitiva, possiamo considerare la fibrobroncoscopia  esame ben tollerabile, non doloroso, al massimo definito come “fastidioso” dai pazienti stessi. Fondamentale è il controllo dell’ansia e della “paura” ed in questo gioca un ruolo  importante il personale infermieristico, al momento dell’accoglienza e del colloquio con il paziente. E’ indispensabile il monitoraggio continuo dei parametri vitali durante la procedura e nel periodo di osservazione post-esame. Il monitoraggio elettrocardiografico generalmente è riservato solo ai cardiopatici. Altri parametri, quali la pressione arteriosa e la frequenza respiratoria, sono controllati prima, durante e dopo l’esame, mentre vengono  monitorizzati in maniera continuativa solo in casi particolari o durante la sedazione profonda.

La Fibrobroncoscopia è dunque una procedura di solito ben tollerata se eseguita nelle condizioni idonee, che necessita della conoscenza clinica del paziente (patologie, farmaci, abitudine al fumo, alcool o altre sostanze) e della sua collaborazione.