V. Piro, M. Turri, V. Verardi Neurofarmacologia, AOUP

Sali di Litio sono impiegati nel trattamento dell’episodio maniacale acuto e nella profilassi delle recidive del Disturbo Bipolare a partire dagli anni ’50 e rappresentano il gold standard per la terapia. Inoltre,  vengono  utilizzati nei casi gravi di depressione maggiore non rispondenti ai farmaci di prima scelta.

Una delle forme estrattive del litio

limiti  sono lunga latenza d’azione e  ristretta finestra terapeutica che ne limita  la maneggevolezza ed impone un attento monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche. Litiemie  efficaci sono comprese tra 0,5 e 0,8 mEq/L in monoterapia, e già a partire da valori di 1 mEq/L si possono osservare effetti collaterali. E’ per questo che vengono utilizzati non in monoterapia ma in associazione ad altri, come acido valproico, o carbamazepina, od oxcarbamazepina o topiramato; in tal modo è possibile mantenere bassi dosaggi di entrambi i farmaci riducendo al minimo gli effetti collaterali. In pazienti in terapia combinata con stabilizzanti l’umore, litiemie efficaci sono spesso al di sotto di 0,5 mEq/L. Nei primi tempi di trattamento   è fondamentale monitorare a cadenze ravvicinate e regolari le litiemie,  a stabilire la dose ottimale per il  soggetto, in modo da ottenere un equilibrio timico per un soddisfacente funzionamento sui piani lavorativo-scolastico, sociale e familiare ed evitare effetti tossici. L’apparato più colpito è quello urinario. Il farmaco può causare una nefropatia tubulo-interstiziale con poliuria e polidipsia secondaria (sintomi che possono essere correlati ad un’attività diretta sull’ipotalamo). Occorre valutare la funzionalità renale prima di instaurare la terapia  e sottoporre il paziente a controlli periodici. Per non sovraccaricare il rene con una dose massiccia di farmaco, la soluzione è  frazionare la posologia con 3-4 somministrazioni nell’arco delle 24 ore, e se ciò non fosse possibile per problemi di compliance, evitare un’unica assunzione giornaliera. Il Litio compete con il sodio in sede tubulare e può determinare iposodiemie e conseguente disidratazione; un’indicazione importante  è  bere adeguatamente e segnalare  episodi di diarrea, vomito protratto, febbre alta, perdita copiosa di liquidi per sudorazione (condizioni climatiche estreme, attività fisica intensa, etc).

Anche in caso di necessità di instaurare una dieta iposodica e/o una terapia diuretica sarà necessario informare lo psichiatra. E un controllo periodico dell’equilibrio elettrolitico, comprendendo anche una valutazione della calcemia e del paratormone per l’azione di stimolo che il farmaco ha dimostrato sulle ghiandole paratiroidi. Un altro organo è la tiroide, con  ipofunzionamento con o senza gozzo; è  essenziale una preventiva valutazione della funzionalità tiroidea, da ripetere regolarmente. I Sali di Litio sono in grado inoltre di scatenare/aggravare aritmie cardiache; ciò ne controindica l’impiego con precedente cardiopatia ischemica e impone l’esecuzione almeno di un ECG prima di impostare il trattamento e in seguito a cadenza annuale. Il monitoraggio della terapia  risulta  piuttosto complesso e richiede una buona  consapevolezza e collaborazione da parte del paziente e della famiglia. Un punto fondamentale affinché il monitoraggio sia realmente di aiuto al clinico nella corretta impostazione/aggiustamento della dose è ottenere dei valori di litiemia che rispecchino  la reale situazione del soggetto. Per le caratteristiche cinetiche del farmaco, è opportuno dosare la litiemia dodici ore dopo l’ultima assunzione del farmaco; concentrazioni rilevate  precocemente o tardivamente non sono attendibili e  risultano fuorvianti. Date la complessità e l’importanza d’ una gestione della terapia  è opportuno che i pazienti vengano seguiti in strutture dedicate. In Italia  esistono le cosiddette Lithium Clinics. A Pisa, presso la Neurofarmacologia Universitaria dall’estate del 2012 è stato attivato un servizio analogo in  collaborazione con la Clinica Psichiatrica, per rispondere alle esigenze dei pazienti bipolari e delle loro famiglie.

Il litio è la prima scelta terapeutica per riequilibrare il paziente bipolare

Comprende un ambulatorio in cui vengono ricevuti i pazienti, effettuati i prelievi ematici, compilate le schede anamnestiche e somministrati dei brevi questionari standardizzati per la valutazione del tono dell’umore. Si affiancal’attività del laboratorio specializzato che impiega metodiche di spettrofotometria a fiamma per la determinazione della concentrazione plasmatica di litio. E’importante sottolineare il fatto che sia il personale tecnico sia le strumentazioni del laboratorio sono  dedicati alla rilevazione delle litiemie, il che ottimizza la riproducibilità e l’accuratezza dei risultati. I range di riferimento sono quelli accettati dalle linee guida ed i valori fuori range vengono segnalati all’attenzione dello psichiatra. Questo sistema  è efficiente ed efficace in quanto permette una revisione della posologia evitando l’insorgenza di effetti da sovradosaggio. Al paziente, nel corso della prima visita presso la Lithium Clinic, viene fornito un libretto tascabile su cui vengono annotati i valori delle litiemie e i promemoria relativi ai successivi esami e controlli periodici; sono  sintetizzate  le principali avvertenze relative all’uso del farmaco. Il personale medico si accerta della comprensione da parte del paziente e di eventuali familiari accompagnatori di quanto riportato sul libretto ed è disponibile a fornire informazioni e chiarimenti, per ottimizzare la compliance, favorire un corretto uso del farmaco e l’aderenza ai controlli periodici essenziali per una buona gestione della terapia. Recenti evidenze  suggeriscono un legame tra aumento dei livelli plasmatici di acido urico e viraggio in fase maniacale; questo appare molto utile nel predire in modo  l’insorgenza dei  temuti sintomi maniacali. Proprio per questo, presso la Lithium Clinic,  vengono dosati  i livelli plasmatici di acido urico. I servizi forniti  sono coordinati con quelli offerti dalla Clinica Psichiatrica e perseguono con il comune obiettivo di migliorare la qualità di vita del paziente bipolare  e della  famiglia.