G. Lupi, R. Vannozzi Neurochirurgia II – Dip. di Neuroscienze AOUP

Dagli anni ’70 gli aneurismi del circolo di Willis sono stati trattati efficacemente grazie all’approccio pterionale (APt), descritto ed introdotto da Yasargil. Sebbene tale l’approccio sia risultato efficace e sicuro, grazie all’evoluzione tecnologica, la neurochirurgia si è orientata verso approcci a minor invasività.

L’approccio mini-invasivo permette una riduzione dei tempi di guarigione e degenza, assieme ad un miglior risultato estetico e funzionale. L’esposizione del tessuto nervoso agli agenti esterni è minima riducendo quindi anche il rischio di infezione o epilessia post operatoria.  Tutto questo determina una riduzione dei costi relativi alle fasi: intra-operatoria (riduzione dei tempi di sala operatoria), degenza (riduzione delle giorni di ospedalizzazione) e follow-up (riduzione della terapia farmacologica e della diagnostica radiologica).

Dal 2007 la Neurochirurgia dell’AOUP ha implementato la chirurgia mini-invasiva anche per le patologie intracraniche. Gli approcci: mini-pterionale, trans-ciliare sovra orbitario e fronto-orbito laterale (FLO) (Fig 1A) sono comunemente utilizzati per patologie ad origine dalle regioni: sellare, sopra-sellare, basicranio anteriore e cresta sfenoidale.

In particolare, il FLO (introdotto da J. Hernesniemi, Helsinki) ha radicalmente sostituito il più esteso APt (Fig 1B) in caso di aneurismi cerebrali ad origine dal circolo di Willis, ad eccezione dei rami distali della arteria cerebrale anteriore.

Il FLO è caratterizzato da una ridotta incisione muscolo-cutanea, craniotomia inferiore ai 40x40 mm (Fig 2) e  dissezione aracnoidale.

La ridotta incisione del muscolo temporale permette una maggior protezione del ramo frontale del nervo faciale, la ridotta craniotomia riduce i tempi chirurgici ed i rischi connessi ad una più ampia dissezione come: fistola liquorale, ematoma epidurale ed infezione. La minor manipolazione del tessuto neurale comporta una ridotta risposta infiammatoria, a vantaggio di un più rapido recupero funzionale neurologico.

Nonostante le ridotte dimensioni dell’approccio, il clipping dell’aneurisma è stato eseguito in tutti i casi di  aneurisma trattati (rotti e non-rotti).

La revisione della casistica operatoria ha permesso di confrontare i risultati e  confrontarli con quelli internazionali.

Nel periodo 2009-2011 si sono rivolti al nostro centro 199 pazienti (34 di circolo posteriore).

Il 70% del totale è stato trattato con metodica chirurgica (età media: 57,6; range: 20-81aa).

La dimensione media della sacca era di 6.1 mm (range: 2 – 13  mm).

Nel 27% dei pazienti si osservavano aneurismi intracranici multipli.

Nel 69.6% dei casi di aneurismi multipli si è eseguito il trattamento con unico accesso craniotomico.

Il follow up medio è di 16 mesi (range: 3 – 32 mesi).

Nel 45% dei pazienti con aneurisma cerebrale rotto, il trattamento è stato completato nelle prime 12 ore (ultra early surgery). L’83% dei pazienti è stato eseguito entro le 24 ore. Tutti i pazienti sono stati trattati entro le 72 ore.

Il FLO è stato utilizzato in tutti i casi.

L’accesso craniotomico ha consentito il trattamento di aneurismi cerebrali di tutti i distretti del circolo anteriore. In dettaglio la percentuale di localizzazione è stata: 44.2% arteria cerebrale anteriore (ACA),  33.7% arteria cerebrale media (MCA), 11.6% biforcazione carotidea (ACI), 8.1 % arteria comunicante posteriore (PCoA).

Nel 2.3% dei casi il clipping è stato necessario un successivo trattamento endovascolare (Coiling e stenting).

Nel follow up i pazienti sono stati valutati secondo la scala modificata di Rankin, composta da sette livelli, di seguito riportata (Tabella 1).

Tabella 1 – Scala di valutazione dell’autonomia e della dipendenza del paziente

La distribuzione dei pazienti è riportata nel Grafico 1.

Grafico  1 – Percentuale dei pazienti distribuiti secondo la scala di Rankin modificata

Le classi da 0 a 3 ricomprendono l’84% dei pazienti trattati per esclusione di aneurisma rotto con clipping.

L’analisi dei dati permette di considerare il trattamento mini-invasivo per aneurismi cerebrali efficace e sicuro, anche in caso di emorragia sub aracnoidea ed intra-parenchimale. I pazienti possono tornare alle  attività più rapidamente con un minor costo sia in termini di ospedalizzazione che di riabilitazione post chirurgica. Per ultimo, il feedback dai pazienti, in merito al risultato estetico e funzionale, è stato considerato molto buono.

Concludendo, la scelta della chirurgia mini invasiva anche in caso di aneurismi cerebrali rotti, assieme all’utilizzo della fluorangiografia intra-operatoria ed al crescente follow up dei pazienti con metodica angioTC, permette ai pazienti di ricevere un trattamento con risultati adeguati agli standard di letteratura, riducendo i costi ed i rischi connessi alla chirurgia di una patologia così severa.