P. Paggiaro

DCAP – AOUP

Con il termine “allergia” s’intendono starnuti, naso chiuso, secrezione nasale fastidiosa (specie quando scola dietro al naso e va in gola causando una tosse secca e stizzosa), occhi rossi e lacrimazione… 

E’ la rinite allergica, ( ne soffre oltre il 10% della popolazione). Condizione non pericolosa, ma fastidiosa  disturbando la qualità di vita: si dorme male, difficoltà a concentrarsi e  parlare, confusi e storditi nel corso della giornata, con  perdita di attenzione, minor rendimento nello studio e nel lavoro (Figura 1).

Figura 1. Classificazione della rinite allergica in base alla presenza o no di stagionalità, e in base alla gravità delle manifestazioni cliniche (da www.progettilibra.it)

La frequenza  sia nella forma stagionale (nei nostri climi, tipicamente primaverile) che elevata. La prevalenza è cresciuta negli ultimi anni in relazione all’ incremento della condizione di “atopia”, la capacità geneticamente determinata di produrre una reazione allergica mediata da specifici anticorpi (le IgE) verso sostanze estranee al nostro organismo, presenti nell’ambiente esterno. Specie tra i giovani è presente in oltre un terzo della popolazione. I motivi:   stile di vita che favorisce la permanenza in ambienti chiusi dove alcuni allergeni (come l’acaro domestico, la cosiddetta “polvere di casa”) crescono  grazie alle buone condizioni climatiche che si realizzano nelle abitazioni o all’esposizione agli inquinanti ambientali che favoriscono la penetrazione degli allergeni nell’ organismo, ma anche il minor “contatto” con i batteri che colpiscono l’uomo o gli animali ha contribuito a sviluppare i meccanismi allergici che portano alla sensibilizzazione verso gli allergeni presenti nella vita. La rinite allergica è  una condizione dei bambini e dei giovani, mentre con il passare degli anni  si attenua , per cui è noto che l’allergia gioca un ruolo  marginale nei disturbi delle vie aeree (inclusa l’asma) nei soggetti oltre i 55 anni.

Gli allergeni che più frequentemente causano rinite allergica sono in numero abbastanza limitato (Tabella 1).

Le forme primaverili sono sostenute quasi sempre dall’allergica alle graminacee (le erbacce dei campi) o, specie se compaiono precocemente alla fine dell’inverno, ad alcune piante, come l’olivo, la betulla o il cipresso. Le forme che si prolungano dalla primavera fino all’inizio dell’autunno sono spesso dovute alla parietaria (l’erba vetriola che cresce sui muri), che specie nelle regioni italiane del sud fiorisce in maniera quasi perenne. Le forme non stagionali sono dovute maggiormente agli acari domestici che sono “coinquilini” abituali dell’uomo (non sopravvivono solo ad altitudini superiori ai 1500 m) e per i quali nessun intervento di bonifica riesce mai a eradicarli completamente. La rinite allergica da acari è  meno “esplosiva” della rinite primaverile da pollini, ma i sintomi sono più continuativi, “perenni” e più fastidiosi nel lungo termine: i bambini hanno sempre la gocciolina sotto il naso, starnutiscono e tossiscono nella notte o al mattino, hanno il naso tappato e respirano con la bocca, sono spesso “frastornati” e confusi, con ovvie conseguenze sul rendimento scolastico. Un’altra sorgente  è rappresentata dagli animali domestici: il cane, ma specialmente il gatto e il coniglio o altri animali affini (cavia, criceto, etc) che  sono  inquilini di case dove ci sono bambini o giovani. Gli allergeni  sono estremamente potenti , permangono a lungo negli ambienti dove questi animali hanno soggiornato e sono trasportabili con i vestiti dei padroni anche fuori dalle  abitazioni, spiegando quindi come mai spesso i sintomi possono rimanere per mesi anche quando l’animale responsabile è stato allontanato dalla abitazione. Infine alcune muffe, sia quelle che possono crescere all’interno delle abitazioni in condizioni particolari di umidità che quelle che liberano spore disperse dal vento e che possono essere respirate negli ambienti esterni, sono anch’esse responsabili di allergie respiratorie.

La rinite allergica si associa spesso all’asma, condizione sicuramente più pericolosa in quanto potenzialmente responsabile di crisi accessionali di difficoltà respiratoria talora gravi da richiedere trattamento di emergenza. E’ forse il più importante fattore di rischio per la comparsa dell’asma, anche se questa malattia non è sempre sostenuta dall’allergia, specie quando compare in età adulta. E’ importante quindi che sia il paziente che il medico siano in grado di distinguere quando i sintomi sono dovuti esclusivamente alla rinite e quando invece la componente asmatica è presente (e talora è decisamente preponderante), poichè  comporta un approccio terapeutico differente. In un soggetto allergico con rinite ed asma, una intensa esposizione acuta all’allergene può determinare crisi asmatiche serie, che possono portare il soggetto al Pronto Soccorso e, anche se per fortuna molto raramente, può risultare fatale o quasi-fatale. Questi soggetti devono essere  identificati dal medico e devono avere un piano di comportamento e di trattamenti sia regolare che di emergenza del tutto personalizzato. Talora invece i sintomi asmatici sono molto lievi rispetto a quelli della rinite ed in questo caso è possibile che il solo trattamento della rinite possa determinare  una attenuazione o scomparsa dei sintomi asmatici.

Il messaggio  è che in ogni soggetto che lamenta sintomi di rinite, sia occasionale che perenne, il medico dovrebbe sempre indagare per la possibile presenza di asma, attraverso una attenta valutazione dei sintomi e ricorrendo all’esecuzione dei test spirometrici. La diagnostica strumentale dell’asma si è arricchita negli ultimi anni di nuovi ed approfonditi test che permettono non solo di confermare il sospetto diagnostico ma anche ci caratterizzare meglio tipo ed entità del processo infiammatorio. Una mancata diagnosi di asma può esporre il paziente con rinite allergica a crisi improvvise  e gravi che invece possono essere prevenute da una accurata valutazione clinica e strumentale.

La prevenzione primaria sarebbe la preferita, ma  i tentativi di limitare l’esposizione ad allergeni nei primi anni di vita nei bambini che nascono con una forte familiarità allergica sono stati sostanzialmente negativi, ed hanno al massimo solo ritardato la comparsa delle manifestazioni cliniche dell’allergia. Anche i grandi studi pediatrici  che hanno valutato l’effetto prolungato di antistaminici in bambini allergici sullo sviluppo dei sintomi, non hanno portato ad una riduzione della incidenza delle allergopatie respiratorie. L’uso dei vaccini desensibilizzanti ha ridotto il rischio di comparsa di asma in soggetti con rinite allergica, ma non sono indicati per la prevenzione della rinite. Rimangono quindi le indicazioni relative allo stile di vita e all’uso dei farmaci. Tutte le strategie di allontanamento dall’allergene responsabile, quando effettuabili, sono da perseguire: mentre l’eradicazione dell’acaro domestico dalle nostre abitazioni non è realisticamente ottenibile, l’allontanamento degli animali domestici delle abitazioni, anche se doloroso talora, è spesso risolutivo. In primavera, il soggetto allergico ai pollini dovrebbe evitare lunghe permanenze con attività fisica intensa all’esterno delle abitazioni, specie in campagna e nelle belle giornate, e dovrebbe conoscere quali ambienti da frequentare con cautela.

Abbiamo oggi farmaci efficaci per il sollievo dei sintomi ed il controllo della rinite e dell’asma (Figura 2).

Figura 2. Opzioni terapeutiche per la rinite allergica, sulla base della stagionalità e della gravità (da www.progettilibra.it)

I nuovi antistaminici di ultima generazione sono efficaci e ben tollerati, in particolare solo occasionalmente determinano sonnolenza o riducono la performance mentale; possono essere usati con tranquillità anche per lunghi periodi senza effetti collaterali. Quando gli antistaminici non sono sufficienti, si raccomanda di usare i cortisonici inalatori per uso topico intranasale, di cui oggi abbiamo numerose varietà, dai più vecchi composti (come il beclometasone, la flunisolide e la budesonide) ai più recenti ed efficaci anche in monosomministrazione giornaliera (come il fluticasone furoato o il mometasone). Sono efficaci anche a dosi piuttosto basse, sono ben tollerati per uso prolungato, anche se talora possono causare irritazione alla mucosa nasale che può richiedere una sospensione del trattamento per alcuni giorni. Quando la componente asmatica è rilevante, occorre che venga trattata a parte, poiché la terapia della rinite ha in questi casi poco o nessun effetto sulla patologia respiratoria bronchiale. In questo campo abbiamo a disposizione farmaci molto efficaci anche a dosi basse e che, essendo somministrati per via inalatoria, hanno un assorbimento sistemico praticamente nullo, senza quindi rischio di effetti collaterali generali anche per uso prolungato (Figura 3).

Figura 3. Opzioni terapeutiche per l’asma, in relazione alla gravità della malattia e del livello di controllo (da www.progettilibra.it)

Qui la ricerca farmacologica ha prodotto e sta producendo farmaci e combinazioni sempre più efficaci e pratiche da essere utilizzate (da composti utilizzabili una volta al giorno a composti che si prestano ad un uso regolare ed anche al bisogno per risolvere eventuali sintomi acuti), ed è importante che il paziente concordi con il medico la strategia che meglio si adatta alla specifica condizione, sia in termini di numero e tipologia di farmaci da usare che in termini di comportamento (se regolare o basato sull’andamento dei sintomi). La capacità del medico di capire bene il tipo e la gravità dell’asma e della rinite e di concordare con il paziente un piano terapeutico che sia efficace ma anche fattibile ed accettato dal paziente è essenziale.

Le forme di asma allergico grave esistono, per fortuna sono limitate ad un numero esiguo di pazienti, ma questi soggetti hanno purtroppo una pessima qualità della vita, presentano sintomi quotidiani e gravi limitazioni nella vita di tutti i giorni, nonotante l’adeguamento terapeutico. Esistono da alcuni anni  i  “farmaci biologici”, che si somministrano per via iniettiva ogni 2 o 4 settimane ed hanno dimostrato in questa popolazione molto particolare  una elevata efficacia. In Italia solo l’anticorpo umanizzato diretto contro le IgE (l’omalizumab o Xolair) è disponibile in commercio e per il  costo  elevato la prescrizione è limitata ai centri pneumologici e per i pazienti con asma allergico grave. Si calcola che in Italia circa 1300 pazienti siano oggi in terapia con questo farmaco. Il nostro gruppo ha recentemente curato la raccolta dati da un campione elevato di questa popolazione (circa 300 soggetti trattati con omalizumab in tutta Italia), dimostrando che oltre il 70% di questi pazienti che avevano un’asma grave, sono ora giudicabili “sotto controllo”, con netta riduzione delle crisi asmatiche, degli accessi al Pronto Soccorso e dei ricoveri ospedalieri. Attualmente sono in sperimentazione (ed il nostro centro partecipa attivamente a questi nuovi studi) nuovi prodotti biologici indicati per le forme di asma di difficile controllo, che si applicano a pazienti in cui sia stato definito il meccanismo biologico che è alla base della particolare complessità della loro asma.