S. Carnesecchi

U.O. Neurochirurgia 2 SSN – AOUP

Nella ricerca della minore invasività possibile in neurochirurgia  è stato introdotto il trattamento trans-nasale endoscopio assistito, come evoluzione dell’approccio trans-sfenoidale, già considerato microchirurgico. L’esperienza della U.O. Neurochirurgia 2 SSN, diretta dal Dott. R. Vannozzi, si allinea alla letteratura internazionale nell’indicarlo come prima scelta operativa.

Epidemiologia

L’adenoipofisi può essere sede di tumori primitivi (con una prevalenza di circa 200/milione di persone) che rappresentano oltre il 90% delle lesioni pituitarie (il restante è rappresentato essenzialmente da craniofaringiomi e rare lesioni metastatiche). Si valuta inoltre che circa il 16,7% della popolazione  sia portatore di un adenoma clinicamente silente (sia dal punto di vista dell’effetto massa che  endorinologico) o di cisti liquorali endosellari.

L’età media dei pazienti diagnosticati è nel 70% dei casi compresa tra 35 e 50 anni.

Classificazione

Esistono vari criteri (funzionali, anatomoradiologici, anatomopatologici, clinicopatologici). Nella pratica clinica viene  utilizzata per immediatezza la classificazione basata sulla sindrome endocrina determinata o sulle conseguenze degli effetti compressivi. Per la valutazione neuroradiologica e chirurgica si prendono in considerazione la localizzazione anatomica, la dimensione e l’invasività della lesione. Le caratteristiche strutturali, di colorazione ed immunoistochimiche permettono la diagnosi istopatologica.

Clinica

Più frequentemente il sospetto di massa ipofisaria viene formulato a seguito di deficit campimetrici (è caratteristica l’emianopsia bitemporale) o per disfunzioni endocrinologiche ipotalamico-ipofisarie (sia in senso di ipersecrezione che di deficit ormonale). Si possono manifestare  paresi dei nervi oculomotori o idrocefalo.

Iter diagnostico

Comprende di norma l’esame clinico-anamnestico, endocrinologico, neuroradiologico, oculistico (acuità visiva e campimetria).

Terapia

Prevede sia l’approccio farmacologico (con farmaci inibitori della secrezione o della funzione ormonale in caso di adenomi secernenti, o terapia sostitutiva nei casi di deficit endocrini), che quello chirurgico (transcranico, trans-sfenoidale) o radioterapico (generalmente dopo la chirurgia, nei casi di asportazione parziale della neoplasia; nelle recidive tumorali o quando il tumore infiltra  il seno cavernoso o l’ipotalamo; se le condizioni cliniche del paziente controindicano l’intervento chirurgico).

Da quando è stata proposta,  la tecnica transfenoidale endonasale endoscopio-assistita è divenuta la procedura di prima scelta per gli adenomi clinicamente manifesti (non responsivi farmacologicamente, non secernenti con effetto compressivo sulle strutture circostanti (vie ottiche, nervi oculomotori). I vantaggi principali sono la minore invasività rispetto al precedente approccio transfenoidale (non sono necessari l’incisione e lo scollamento mucoso, né la lussazione del setto) ed il più rapido recupero del paziente (non vi sono punti di sutura mucosi né tamponamento endonasale) con riduzione della permanenza ospedaliera e del disagio perioperatorio. Naturalmente in casi selezionati con lesioni particolarmente voluminose ad espressione intra- e sovrasellare è possibile pianificare un doppio tempo chirurgico, mini-invasivo transnasale e trans-cranico.

Tecnicamente i tempi operatori consistono nella preparazione della via endoscopica con disinfezione e decongestione della mucosa nasale. A seconda dei casi e della necessità chirurgica si valuta se utilizzare la tecnica monoportale (ovvero introducendo endoscopio e strumenti attraverso una sola narice) o quella biportale, attraverso entrambe, con maggiore controllo del campo operatorio. In tal caso è possibile la collaborazione di due operatori con 4 strumenti contemporaneamente. Attraverso i reperi anatomici dei turbinati si identifica l’ostio sfenoidale. Con appositi strumenti si amplia l’ apertura fisiologica fino a penetrare in modo chirurgicamente efficace all’interno del seno sfenoidale.

Si riconoscono le strutture anatomiche che lo delimitano (con particolare attenzione alle docce carotiche ed al recesso ottico-carotideo) identificando il pavimento sellare, che viene fresato . Si apre la dura e si accede alla ghiandola pineale, di cui si asporta la lesione . Al termine, con ottiche angolate (30°, 45°, 70°) e procedure ad immersione si controlla la sella turcica e le strutture che la delimitano, a verificare l’avvenuta exeresi totale della lesione o a identificare l’eventuale residuo ad esempio indovato nei seni cavernosi, e comunque il completamento dell’obiettivo chirurgico pianificato. Dopo  sigillatura  del seno sfenoidale l’intervento è concluso.

A fianco di tali fasi tecniche si deve considerare l’ affinamento cui vengono sottoposte per l’ evoluzione tecnologica e di materiali, che permette di introdurre strumenti e variazioni tecniche sempre più mirate ad affrontare le peculiarità anatomiche e patologiche del singolo paziente (neuronavigazione, microcoagulazione bipolare, fibre laser) ed a centrare sempre più l’obiettivo della mini-invasività come rispetto delle strutture anatomiche circostanti e del minor discomfort del paziente.

Nel decorso post-operatorio il paziente viene monitorizzato clinicamente e con esami ematochimici seriati a verificare la residua funzionalità ipofisaria al fine di determinare l’eventuale necessità di terapia medica. E’  possibile sostituire funzionalmente ogni ormone carente, sia ipofisario come anche la vasopressina (nei casi di diabete insipido). Il follow-up clinico-laboratoristico endocrinologico, indispensabile, ottimizzerà nel tempo la terapia necessaria fino anche a sospenderla quando possibile. I controlli clinici e neuroradiologici pemettono di monitorare la situazione nei casi di residui per definire eventuali strategie complementari (es. terapia radiante).

La nostra esperienza (23 casi in tre anni), in considerazione della sicurezza ed ottima tollerabilità da parte del paziente suggerisce che, previa valutazione diagnostica specialistica, la tecnica mini invasiva, ormai ben collaudata, sia da proporre come prima scelta chirurgica.