P. Paggiaro

Sez. Fisiopatologia e Riabilitazione Respiratoria, AOUP

Cominciano i primi freddi e tutti ci preoccupiamo dei primi problemi di “raffreddamento” che potremmo avere.

E’ infatti evenienza frequente che, con l’inizio dell’autunno, molti soggetti incomincino a presentare tosse, in genere “secca”, senza altri sintomi di rilievo (non affanno o respiro sibilante), che può permanere a lungo dopo una forma simil-influenzale (mal di gola, rinite, febbre o febbricola), talora anche per varie settimane e che può essere così intensa e fastidiosa da risultare molto invalidante, disturbando il sonno, la vita di relazione e le normali attività della vita quotidiana. I pazienti (e spesso anche i loro medici) chiamano questi eventi “episodi di bronchite” e per questo motivo vengono trattati con antibiotici e corticosteroidi per via generale o inalatoria. Purtroppo in molti casi queste terapie non risolvono il problema, e la tosse come unico sintomo può persistere per molte settimane fino a vari mesi.

Le cause di queste manifestazioni sono molteplici, ma in una gran parte dei casi il problema non sta “nei bronchi o nei polmoni” ma “nella gola”. Una attenta ricostruzione dei sintomi (localizzazione dello stimolo che genera la tosse, la presenza di altri sintomi che orientano verso le vie aeree superiori, come la disfonia o lo stridore laringeo, la quasi completa assenza di espettorazione) fa molto spesso capire al medico e al paziente che lo stimolo tussigeno si localizza nelle vie aeree superiori, il retrofaringe o i recessi laringei, e non a livello delle generazioni bronchiali. Una volta appurato questo e proposto al paziente la possibile interpretazione (“… la sua sembra la cosiddetta “tosse di gola”..), rimane da capire quale sia il meccanismo che determina irritazione persistente delle vie aeree superiori. Le condizioni patologiche non polmonari che sono responsabili di tosse secca non accompagnata da altri sintomi respiratori di rilievo sono sostanzialmente due: la rinosinusite cronica e il reflusso gastro-esofageo. Entrambe queste condizioni sono estremamente frequenti nella popolazione generale, e possono decorrere con sintomi molto scarsi riferibili allo stomaco o al naso, per cui molto spesso la tosse cronica è l’unico sintomo che può suggerire queste diverse condizioni.

In realtà queste condizioni sono frequentemente dimenticate dai medici, che continuano spesso a chiamare queste manifestazioni come episodi di “bronchite acuta”, e che suggeriscono di ripetere vari cicli di antibiotici per via sistemica che nella maggior parte dei casi non ottengono risultato positivo. Questi pazienti vengono talora diagnosticati come “asmatici” e , magari senza nessuna valutazione funzionale appropriata, trattati con terapia inalatoria varia (le più comuni bombolette spray), senza ottenere risultati positivi ma spesso solo aggravando la tosse e lo scoraggiamento del paziente.

La “tosse cronica” (si definisce tale quando dura da almeno 6 settimane e non è accompagnata da altri sintomi respiratori) richiede un iter diagnostico ben definito dai vari documenti nazionali ed internazionali, attraverso una stretta collaborazione tra tre figure diverse di specialista: lo pneumologo, l’otorinolaringoiatra, e il gastroenterologo. Chiunque di questi specialisti vede per primo il paziente, cercherà di capire quale possa essere la causa più probabile della tosse, la indagherà per le sue competenze, ma dovrà poi “passare” il paziente alle altre figure professionali se non sarà riuscito a chiarire la natura della tosse. E’ quindi necessario un “percorso” che guidi questo paziente attraverso le diverse figure professionali, in maniera facilitata e condivisa.

Da alcuni anni, nella nostra Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, su iniziativa del nostro gruppo, è stato definito il “percorso tosse”, che vede la collaborazione stretta ed organizzata tra la Sezione di Fisiopatologia e Riabilitazione Respiratoria, le due Unità Operative di Otorinolaringoiatria, e l’U.O. di Gastroenterologia. Il paziente che si rivolge ad una di queste UU.OO. viene studiato per le specifiche competenze, ma poi viene indirizzato in un percorso predefinito alle altre UU.OO. in caso di necessità. Questo percorso si avvale di spazi ambulatoriali già programmati, il che evita al paziente di cercare da solo i contatti adeguati, e quindi di poter in tempi brevi avere le possibili consulenze sull’origine della tosse. La discussione interdisciplinare tra diversi specialisti permette inoltre una migliore analisi di ogni singolo caso, e quindi di stabilire meglio i piani di trattamento.

Una volta fatta la diagnosi, esistono dei piani terapeutici ben definiti che permettono nella maggioranza dei casi di ottenere il netto miglioramento e talora perfino la scomparsa del sintomo, che tuttavia può ritornare in base alla causa principale che lo ha determinato.  Nel caso della rinosinusite (evenienza molto frequente non solo nei soggetti con predisposizione allergica, ma anche nei soggetti non allergici), la tosse può frequentemente recidivare, specie in relazione a fattori climatici stagionali o legati alla climatizzazione degli ambienti confinati, e richiedono quindi periodi ricorrenti di trattamento farmacologico, oltre alla messa in opera di specifiche precauzioni individuali ed ambientali.

E’ quindi importante che il paziente e il medico sappiano ben distinguere le diverse modalità della tosse (caratteristiche, durata ed intensità, presenza di altri sintomi a carico delle vie aeree inferiori o superiori o dell’apparato gastroenterico) per orientarsi sulla possibile eziologia ed avviare il paziente allo specialista più appropriato, ben sapendo tuttavia che questo paziente entrerà in ogni modo in un “circuito” che lo aiuterà alla risoluzione del suo problema.