A. Russova

Medico di Medicina Generale, Animatore di Formazione in Medicina Generale, Psichiatra Psicoterapeuta, Conduttore di gruppi Balint

La medicina generale è chiamata oggi alla crescita culturale di un insieme di individui che stanno nel campo della professione medica non più solo come singoli professionisti, ma come medici che lavorano in gruppo capaci di condividere un modo di essere e un metodo operativo: quello della medicina generale.

La riflessione epistemologica che propongo è conseguenza del lavoro che svolgeremo, in quanto medici di medicina generale (MMG), nelle nuove organizzazioni sanitarie territoriali, ovvero le Aggregazioni Funzionali Territoriali e le Unità di Cure Primarie, e sarà conseguenza della novità del setting in cui si collocherà il rapporto medico-paziente.

La storia della Medicina Generale ci parla di un rapporto duale, uno a uno, un medico e un paziente, caratterizzato per il medico da cambiamenti di ruoli e di funzioni (da medico paternalista a medico consulente tecnico-scientifico) espressi negli anni in risposta a cambiamenti nelle aspettative del paziente. Entro questo rapporto duale la presenza di un terzo protagonista, il medico specialista (MS),è sempre più interpellato dal MMG a causa della complessità tecnologica della medicina attuale, ed è  spesso introdotto nella relazione di cura dalle aspettative del paziente, che talora si rivolge allo specialista direttamente, pur continuando a riferirsi, al proprio MMG.

Michael Balint, ideatore degli omonimi gruppi di lavoro sulla relazione medico-paziente, (1957) parla di “…complicazioni tra il medico generico e il suo specialista” e fra queste complicazioni fa riferimento a “…quello che abbiamo chiamato collusione dell’anonimità” e al “rapporto maestro-allievo ambivalente…che si stabilisce tra il medico generico e i suoi specialisti”.

Michael Balint

Il MS, terzo elemento della relazione MMG-paziente, se da un lato può sollevare il  MMG da difficoltà professionali nella conduzione della propria attività, dall’altra “ introduce un certo numero di nuovi fattori nel rapporto medico-paziente” scrive Michael Balint (1957) nel capitolo del suo libro “Medico, paziente e malattia” dedicato alla “collusione delle anonimità”, e continua sottolineando come “nei casi difficili, di regola, il medico generico non porta il peso della responsabilità da solo”.

Ormai da tempo questa triangolazione tra MMG, MS e paziente è una caratteristica della medicina occidentale. Da oltre cinquant’anni  M.Balint indica il rischio che sul terzo assente nella relazione possano essere proiettate valenze negative e responsabilità, per così dire, di comodo: sul MMG quando si incontrano il paziente e il MS, sul MS quando colludono il MMG e il paziente, e, infine, sul paziente quando si confrontano il MMG e il MS. In queste triangolazioni relazionali collusive c’è sempre un  terzo assente e anonimo per cui, alla fine, ciascuno può sentirsi non responsabile in definitiva delle decisioni cliniche prese, e dei loro risvolti psicologici e di relazione: né il MS, che tende ad interpretare il ruolo di consulente, specie nei casi in cui si rende conto che il suo intervento non è risolutivo,  né il MMG preso spesso nel permanere di un rapporto di inferiorità competitiva maestro- allievo, e perfino neppure il paziente, costretto nella morsa dei bisogni e della sofferenza, ed abituato a delegare a un medico.

Questi processi interattivi fanno scrivere a Balint (1957) che “si potrebbe descrivere questo fenomeno come un processo di diluizione delle responsabilità” per cui ognuno tende a rimandare all’altro la responsabilità della presa in carico del paziente e delle scelte conseguenti al sapere clinico, obiettivo o soggettivo; il rimando riguarda un altro che non è presente, pur essendo incluso nella relazione terapeutica.

Il MMG è secondo il WONCA l’esperto della relazione con il paziente, per il quale rappresenta l’interlocutore storicamente privilegiato, per la continuità delle sue cure negli anni e per la conoscenza dei risvolti emotivo-affettivi, spesso anche esistenziali, della relazione con il malato.  Il MMG se la può cavare proprio a partire da queste caratteristiche del posto che egli occupa nella relazione e che gli consentono di sviluppare un senso di responsabilità nei confronti del “suo” paziente, una responsabilità etica su cui il paziente può contare davvero. A partire da questa riflessione, la mia esperienza, personale e di conduzione dei gruppi Balint,  rivela come molte volte un paziente chiede al suo MMG: “Ma te, te cosa faresti se fosse un tuo genitore, o se tu fossi il paziente che io sono per te?”  Mi sento di affermare che in questi casi l’arte di essere medici si muove tra la testimonianza e la profezia. Questa difficile arte muove dall’etica individuale e, nella attualità delle nuove organizzazioni territoriali dei MMG, spinge alla ricerca non tanto di un’etica comune, quanto di un’etica condivisibile: mettersi in gioco nei gruppi Balint rappresenta uno strumento di lavoro per conseguire questo obiettivo.

“Raffaello Sanzio autoritratto” particolare

Sabato 15 giugno a S.Miniato si è svolta la prima giornata di studio sui “Gruppi Balint in Toscana”, all’interno della quale ho proposto una mia riflessione sulla valenza etica della formazione balintiana, e sulla sua originalità: i gruppi Balint sono uno spazio di pensiero e di confronto in cui come medici possiamo interrogarci sul nostro vissuto personale, sulle scelte, sui comportamenti e sulle emozioni che la relazione col malato suscita in noi.