C. Cocciaro

Dip. Neuroscienze

U.O. Neurochirurgia AOUP

L’artrosi è una malattia degenerativa delle articolazioni con perdita di cartilagine articolare ed ipertrofia dell’osso. L’artosi della colonna vertebrale, o spondiloartrosi, è la seconda malattia per diffusione dopo l’aterosclerosi e accompagna l’essere umano nell’ invecchiamento. La presenza di alterazione radiografiche non coincide  necessariamente con lo sviluppo di sintomi, evidenti nel 25-30% dei soggetti quando al processo degenerativo si sommano processi infiammatori, alterazioni della mobilità articolare o formazione di osteofiti che comprimono le radici nervose.

Nella colonna esistono due tipi di articolazioni:  fra i corpi vertebrali, con il disco intervertebrale e  fra gli archi posteriori, con le faccette articolari racchiuse nella capsula articolare. Il disco intervertebrale ha un nucleo polposo centrale circondato da un anello fibroso e dall’end plate, cioè la zona di passaggio fra osso e disco. Il nucleo polposo possiede scarsi condrociti, che secernono fibre collagene e proteoglicani i quali trattengono acqua e danno il naturale rigonfiamento e la normale elasticità; consentono al disco di funzionare come ammortizzatore e distributore di carico. L’anello fibroso è costituito da strati concentrici di fibre collagene. L’end plate è formato da trabecole ossee rivestite di cartilagine e attraversate da spazi vascolari che sono l’unica via di nutrizione dei condrociti.

Le articolazioni vertebrali anteriori e posteriori sono correlate fra loro e il processo degenerativo-artrosico, che si sviluppa in tre fasi, procede contemporaneamente.

Nella prima fase, detta della disfunzione, l’età, il carico o le diverse patologie determinano un’iniziale calcificazione dell’end plate con occlusione degli spazi vascolari e conseguente riduzione del trasporto di metaboliti ai condrociti del nucleo. Questi riducono la secrezione di collagene e proteoglicani e il nucleo perde la capacità di trattenere acqua, si riduce in altezza e non funziona più come distributore di carico. I condrociti sofferenti secernono anche citochine, che diffondono all’end plate ricco di terminazioni nervose sensitive e danno origine al dolore discale. Le articolazioni posteriori presentano una degenerazione cartilaginea e sinoviale. La RMN mostrerà un “disco nero” e ridotto in altezza. Il paziente presenterà dolore lombare che si accentua al carico ed esame neurologico negativo.

Qui il medico deve rassicurare il paziente: non si tratta di una malattia grave, ma dovrà conviverci, perché nessuna terapia potrà restituirgli un disco nuovo. Dovrà fare attenzione al peso, alla forma fisica, alle posture incongrue e ridurre le attività lavorative o ludiche pesanti. Il riposo a letto non solo non cura, ma è controindicato.

L’uso di busti non è approvato dalle Linee Guida della Regione Toscana, ma nella pratica clinica possono avere un effetto placebo. Stesso discorso per la fisioterapia strumentale.

La fisiokinesiterapia è invece efficace: rimanere attivi ed aumentare l’attività motoria riduce il rischio di cronicizzazione, per cui si consiglia attività motoria a basso impatto, attività in acqua,  attività fisica adattata per i più anziani.

Uno studio Cochrane del 2004 dimostra che un programma multidisciplinare, rieducativo e cognitivo-comportamentale, ha un’efficacia superiore alla terapia conservativa. E’ la conferma che il mal di schiena è un problema fisico, ma anche psicologico.

Per la terapia medica: i FANS,  senza distinzione fra loro; il Paracetamolo, associato o meno ad oppiodi deboli tipo codeina o tramadolo; gli oppiodi maggiori, quali il tapentadolo o l’ossicodone, da riservare a casi con sintomatologia  intensa; gli antiepilettici GABAergici se si associa dolore neuropatico.

Fra le metodiche non chirurgiche le infiltrazioni peridurali o delle faccette articolari  riducono il dolore radicolare a breve termine, ma hanno scarsa efficacia sulla lombalgia pura.

La terapia chirurgica minore comprende le diverse metodiche percutanee (laserchirurgia, IDET ed altre), sconsigliate perchè meno efficaci della discectomia. Per l’ozono paravertebrale o intradiscale

non esistono prove della sua efficacia.

I sistemi interspinosi, troppo diffusi nell’ultimo decennio, stanno mostrando  limiti.

Nei casi con degenerazione discale molto avanzata e lombalgia grave e persistente è indicato l’intervento di artrodesi circonferenziale. La fissazione delle vertebre contigue al disco degenerato e la sostituzione subtotale del disco con gabbiette riempite di osso, può ottenere buoni risultati perchè si asporta la fonte del dolore.

Nella seconda fase, della instabilità, le articolazioni posteriori presentano lassità della capsula con instabilità e sviluppo di osteofiti; nel disco c’è perdita di sostanza nel nucleo e protrusione dell’anulus. L’instabilità  porta alla sublussazione delle vertebre con intrappolamento delle radici. Il paziente ha dolore lombare che si accentua al movimento, ma può esserci anche dolore sciatico da intrappolamento radicolare. Il quadro radiologico è  di uno scivolamento delle vertebre con restringimento del canale.

In questa fase le terapie mediche e fisiche hanno scarse probabilità di successo. L’intervento di artrodesi e decompressione posteriore con spinolaminectomia risolve l’instabilità e la stenosi del canale.

Nella terza fase, della stabilità, le articolazioni posteriori hanno la cartilagine distrutta e si arriva al blocco articolare e alla ipertrofia; il disco scompare e si sviluppano fibrosi e osteofiti. La colonna è stabile, ma c’è una grave riduzione delle dimensioni del canale vertebrale.

Ciò comporta  sintomatologia tipo claudicatio spinale con dolore agli arti inferiori che insorge alla deambulazione e scompare con il riposo. La lombalgia spesso è assente.

Anche qui le terapia mediche e fisiche possono poco ed è indicato l’intervento di decompressione posteriore con spinolaminectomia, foraminotomia o altro.

A livello cervicale il discorso è simile, ma nel canale cervicale sono alloggiate le radici nervose e il midollo. Possiamo  avere una sindrome radicolare con cervicobrachialgia, da trattare con  i presidi suddetti, oppure una mielopatia con tetraparesi spastica. Si impone l’intervento chirurgico in tempi brevi, senza ricorrere ad altre terapie. Il midollo deve essere decompresso rapidamente se si vuol dare al paziente una speranza di miglioramento. La decompressione può essere per via anteriore o posteriore e con o senza artrodesi in rapporto alla presenza o meno di instabilità o dei rischi di svilupparla.