A. Marioni, P. Buccianti

Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana  – Dipartimento di Gastroenterologia e Malattie Infettive – UO Chirurgia Generale

La riparazione dell’ernia inguinale risulta essere il secondo intervento chirurgico più eseguito nelle strutture ospedaliere italiane. E’ ormai un dato di fatto che l’impiego di una protesi riduce in modo significativo il tasso di recidiva dopo trattamento chirurgico di un’ernia inguinale, indipendentemente dal tipo di accesso usato per posizionarla.

Resta aperto il confronto sulla via di posizionamento della protesi se open (inguinale, Stoppa, etc.) o laparoscopica (TEP Totally extraperitoneally, TAPP Trans Abdominal Properitoneal Plasty) [Livello di Evidenza 1A].

Esistono numerosi Trials randomizzati (Hamza 2010 Int J Surg) che hanno valutato i benefici della tecnica laparoscopica nei confronti della chirurgia tradizionale open che includono: riduzione del dolore postoperatorio, degenza più breve,  ritorno più rapido all’attività lavorativa [Livello di Evidenza 1B]. Tuttavia si evidenzia un tempo operatorio più lungo, costi più elevati ed un tasso di recidiva sovrapponibile o maggiore. Inoltre si associano alla laparoscopia alcune complicanze, rare, ma molto gravi: danni vascolari maggiori, lesioni o occlusione intestinali, lesioni vescicali, lesioni nervose (Tab. 1).

Tab. 1: Il Trial randomizzato valutato da Neumayer ha coinvolto 1696 pazienti [Livello di Evidenza 1B].

Esistono inoltre numerose Sistematic Reviews (Karthikesalin Br J Surg 2010 e Dedemandi Am J Surg 2010) che evidenziano (Tab. 2):

Tab. 2

Per quanto riguarda la durata dell’intervento laparoscopico nei confronti della tecnica open dobbiamo fare alcune considerazioni: è molto variabile nelle diverse casistiche dove si osserva un allungamento medio della procedura laparoscopia da 1 a 27 min; si osserva, inoltre, un’influenza importante della curva di apprendimento dove si evidenzia che sono necessarie fino a 100 TEP per scendere al di sotto di 1h (Lau, Surg Endosc 2002) e per i chirurghi esperti la durata media della TEP varia tra 20 e 38 min (Tamme, Surg Endosc 2003 – Pulliblank, JR Surg Coll Edimb 2002).

Per quanto riguarda i costi della procedura laparoscopica nei confronti della procedura tradizionale open sono stati valutati diversi trials randomizzati: si evince un incremento medio dei costi per la laparoscopia di 300-350 E per procedura. Tuttavia, introducendo i costi relativi alla produttività, tali differenze tendono ad annullarsi (circa 86-130 E per giorno di attività). Per quanto riguarda l’ernia monolaterale: la plastica open con mesh è meno costosa della laparoscopica, tuttavia non garantisce la stessa QALYs (qualità di vita). Per l’ernia bilaterale: la plastica laparoscopica presenta un migliore rapporto costo-efficacia della open si riducono le differenze di tempo operatorio nei confronti della monolaterale (chiave di spesa). La migliore convalescenza è ancor più marcata verso la monolaterale (con conseguente miglioramento anche della QALYs) [Livello di Evidenza 1A].

Ernia inguinale diretta nell’uomo

Ernia inguinale diretta nella donna

Nel trattamento dell’ernia bilaterale la tecnica laparoscopica nei confronti della tecnica open evidenzia una riduzione del dolore postoperatorio, una minor richiesta di analgesici, un ritorno più rapido all’attività lavorativa, un migliore impatto sulla QL, un migliore rapporto costo-efficacia [Livello di Evidenza 1A-B-C].

Nel trattamento dell’ernia recidiva la tecnica laparoscopica vs la tecnica open evidenzia un tempo operatorio più lungo, una riduzione del dolore postoperatorio, una minor richiesta di analgesici, un ritorno più rapido all’attività lavorativa, minori complicanze perioperatorie (ematomi, sieromi, ipoestesia), re-recidive sovrapponibili (<in FU laparoscopico a lungo termine Shah 2011, e TAPP>TEP Dedemadi 2010) [Livello di Evidenza 1B-2B-4].

Nel trattamento dell’ernia primitiva monolaterale la tecnica laparoscopica vs la tecnica open evidenzia un tempo operatorio più lungo (p<0.001), una riduzione del dolore postoperatorio (p=0.002), un ritorno più rapido all’attività lavorativa, una uguale incidenza complicanze perioperatorie, recidive sovrapponibili (TAPP=TEP), e un maggior costo (p<0.001) [Livello di Evidenza 1B- 2B].

Nel trattamento dell’ernia primitiva monolaterale con ernia controlaterale occulta o metacronia la tecnica laparoscopica vs la tecnica open evidenzia una incidenza di ernia occulta controlaterale del 14%-26% e la conseguente riparazione bilaterale non ha aumento di morbilità, dolore o recidive in centri ad alto volume con chirurghi esperti, l’incidenza di ernia metacrona controlarterale è dell’1.2% e la riparazione profilattica bilaterale ha un basso ma potenziale rischio di dolore postoperatorio [Livello di Evidenza 2B-3].

Il confronto tra le due tecniche mininvasive (TAPP vs TEP) evidenzia un tempo operatorio ed una degenza ospedaliera inferiore per la tecnica TAPP, con frequenza di ematomi, dolore postoperatorio e recidive sovrapponibili. Altre considerazioni evincono una maggiore probabilità di ernie su trocar per la TAPP, un dato sovrapponibile per quanto riguarda le lesioni vascolari e le infezioni protesiche o profonde. La learning curve mostra un notevole diverso grado di apprendimento: 30 procedure per la TAPP nei confronti delle 100 procedure per la TEP. La conclusione in studi controllati attualmente evidenzia comunque risultati sovrapponibili tra TAPP e TEP con un rischio relativo di recidiva leggermente a favore della TAPP (P.01) [Livello di Evidenza 1B-2B].

CONCLUSIONI

La tecnica mininvasiva laparoscopica evidenzia dei vantaggi come la possibilità di esplorare la cavità addominale, la corretta identificazione dei difetti erniari anche misconosciuti, la possibilità di trattare tutti i tipi di ernia anche la bilaterale non preventivamente diagnosticata, l’utilizzo di mesh parzialmente riassorbibili o autobloccanti di dimensioni maggiori rispetto a quelle utilizzate in chirurgia tradizionale open può prevenire ernie secondarie e recidive, non è necessario eseguire incisioni inguinali, si evidenzia un minor dolore postoperatorio ed una più rapida ripresa dell’attività fisica e sportiva.

Però rimangono situazioni da definire come la relativa maggiore durata della procedura chirurgica in rapporto anche alla curva di apprendimento, la necessità di eseguire la procedura chirurgica in anestesia generale ed i costi maggiori.

Quindi concludendo la tecnica laparoscopica è efficace nel trattamento dell’ernia inguinale, presenta un decorso postoperatorio complessivamente migliore della tecnica open (minor dolore, più rapida ripresa dell’attività). I principali svantaggi (tempo operatorio lungo, costi elevati, potenziali complicanze gravi) sono relativi e possono essere abbattuti, in considerazione del fatto che necessita di una lunga curva di apprendimento.