F. Carmassi

U.O. Ortopedia e Traumatologia 2° AOUP

In una società che sta invecchiando, acquistano sempre più importanza le patologie geriatriche. Dal punto di vista Ortopedico le fratture del collo femorale la fanno da padrone. Si tratta di eventi traumatici più frequenti nelle donne affette da osteoporosi, associati spesso a patologie internistiche e della coordinazione motoria.

Le fratture della metaepifisi prossimale del femore si possono dividere in due gruppi in base alla vascolarizzazione della testa femorale. Questa ha infatti una vascolarizzazione di tipo terminale, come altre ossa quali lo scafoide carpale, parte dell’astragalo etc, per cui la lesione dell’arteria principale provoca la necrosi ossea a valle (Foto 1).

Il primo gruppo è rappresentato dalle fratture del collo femorale che, per la lesione vascolare connessa al tipo di frattura, spesso non vanno incontro a guarigione nell’anziano; il trattamento quindi sarà protesico con la possibilità di mobilizzare il Paziente nell’immediato post operatorio.

Il secondo gruppo è rappresentato dalle fratture del massiccio trocanterico che, al contrario, vanno quasi sempre a guarigione con trattamento “conservativo” cioè di riduzione e sintesi della frattura.

In alcuni casi anche in fratture del secondo gruppo, quando è possibile, si preferisce il trattamento protesico che consente una più rapida mobilizzazione con deambulazione precoce.

Le linee guida internazionali concordano sul fatto che il trattamento di tali fratture deve avvenire il più precocemente possibile.

Vi è sostanziale accordo nel definire il limite delle 48 ore (tempo che intercorre tra il ricovero e l’intervento chirurgico) come il ritardo temporale della chirurgia oltre il quale vi è un incremento significativo del rischio di mortalità per qualsiasi causa.

Presso il nostro centro di Traumatologia d’Urgenza , ove si alternano le equipes chirurgiche delle 2 unità operative dirette dal Prof. Giulio Guido e dal Prof. Michele Lisanti, siamo riusciti, grazie ad una costante collaborazione ortopedico/clinico medico geriatra/rianimatore, a rispettare l’obiettivo di eseguire l’intervento entro le 48 ore dal ricovero nella quasi totalità dei casi. Ciò ha permesso di ridurre la mortalità entro un mese dall’intervento al 3% (dati rilevati dall’analisi dei database regionali delle Schede di Dimissione Ospedaliera SDO e dei flussi farmaceutici dell’intera Toscana e riferiti al 2010).

Tale dato rappresenta un eccellente risultato, sia su base regionale, che nazionale.

Particolare attenzione deve essere posta anche ad una adeguata supplementazione con Vitamina D al Paziente anziano con frattura femorale mentre è ancora in regime di ricovero e consigliandolo nella lettera di dimissione tra le terapia da eseguire.

La scelta poi della terapia “antifratturativa” dovrà essere personalizzata in relazione della prevedibile adesione alla terapia (compliance) da parte del/la Paziente in funzione del suo stato cognitivo, dello stato di salute generale etc.

Su base nazionale solo il 40,16 % dei ricoverati riesce ad essere operato nei tempi previsti. Una percentuale che tuttavia mostra un miglioramento negli ultimi anni.

E’ opinione comune che il margine di miglioramento è ancora ampio considerando che il processo assistenziale in questo caso è fortemente influenzato dalla capacità organizzativa della struttura.

Comunque, ancora una volta si conferma la differenza tra Centro-Nord e Sud: nelle regioni del Nord e nel Centro più di otto pazienti su dieci sono operati entro le 48 ore mentre al sud i tempi si allungano molto. Ma non mancano le eccellenze in Sicilia, ad esempio nell’Aou G. Martino (Me) viene operato entro due giorni l’86,9% dei pazienti .

Una inaspettata sorpresa ci arriva da uno studio (Progetto T.A.R.G.e.T. della Regione Toscana) di ricerca su 10 anni di fratture femorali in Italia : pur nel contesto di un complessivo aumento dei ricoveri per frattura femorale (+28% dal 2000 al 2009), per la prima volta c’è anche una notizia positiva, frutto di una crescente attenzione al problema osteoporosi, e cioè che sono in costante  diminuzione le fratture di femore nelle donne tra 65 e 74 anni di età. Queste avevano toccato i 10.000 ricoveri nel 2004, crescendo  del 6,9% dal 2000, per poi ridiscendere ai livelli di inizio secolo (-6,5% dal 2004 al 2009). Discorso opposto per gli uomini ove invece si registra un aumento per la medesima fascia di età.

Per quanto riguarda la Regione Toscana, sempre secondo lo studio T.A.R.G.e.t., la situazione è migliore che nel resto del Paese in quanto vi sarebbe una riduzione delle fratture femorali anche per la fascia di età tra 75 e 84 anni.

Questi dati esprimono quindi i risultati positivi delle campagne di prevenzione dell’osteoporosi svolte negli ultimi decenni.