G. Masi, C. Vivaldi,

F. Loupakis, A. Falcone

U.O. Oncologia Medica Universitaria, AOUP

Il tumore del retto è una patologia complessa perché caratterizzata da alcune caratteristiche peculiari, ovvero la cattiva prognosi,  il problema delle recidive locali e una chirurgia complessa che deve conciliare radicalità oncologica e, possibilmente, la preservazione sfinteriale.

Per tutto ciò è fondamentale l’approccio multidisciplinare in quanto sono necessari una stadiazione molto accurata ed una valutazione chirurgica, oncologica e radioterapica fin dal momento della diagnosi per poter pianificare una adeguata strategia terapeutica.

Presso l’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana questa attività viene coordinata da alcuni anni dal Gruppo Oncologico Multidisciplinare (GOM) dei tumori del colon-retto. Il GOM si riunisce regolarmente ogni settimana e coinvolge regolarmente chirurghi, oncologi e radioterapisti, in caso di necessità anche radiologi ed anatomo-patologi.

La valutazione multidisciplinare precoce è importante per vari aspetti quali una maggiore accuratezza diagnostica, una ottimizzazione delle tempistiche degli accertamenti e dei trattamenti e di conseguenza per ottenere il migliore risultato possibile per il paziente.

In particolare, un punto di fondamentale importanza per il tumore del retto è la stadiazione ottimale che prevede l’esecuzione di:

– Colonscopia, necessaria per la diagnosi e la caratterizzazione istologica della neoplasia

– Ecografia trans-rettale, che dà informazioni dettagliate sul grado di infiltrazione della parete intestinale (parametro T) e in misura minore sulla presenza di linfonodi patologici (parametro N) compresi nel campo di studio della metodica

– Risonanza Magnetica pelvica, accertamento necessario e fondamentale per la valutazione del mesoretto e quindi del margine circonferenziale (cioè dei rapporti tra la neoplasia e la fascia mesorettale) , dei rapporti con i muscoli elevatorie le altre strutture pelviche e dei linfonodi locoregionali (parametro N)(figura 1); tutti questi parametri hanno un peso prognostico di grande rilevanza

Figura 1A: Importanza della Risonanza Magnetica nella stadiazione del tumore del retto. Linfadenopatia presacrale a meno di 1 mm dalla fascia mesorettale

Figura 1B: Importanza della Risonanza Magnetica nella stadiazione del tumore del retto. Neoformazione rettale che interessa la parete viscerale a tutto spessore con invasione del mesoretto fino alla fascia mesorettale e infiltrazione delle vescicole seminali

– TAC torace-addome-pelvi, utile soprattutto per la valutazione delle eventuali metastasi a distanza (parametro M).

Solo quando tutti questi elementi sono stati chiariti è possibile impostare una adeguata strategia terapeutica che si può articolare nelle seguenti opzioni:

– TEM (Transanal Endoscopic Microsurgery), che consiste nell’escissione locale del tumore, indicata solo ed esclusivamente in casi molto selezionati in stadio cT1cN0cM0 e contemporaneamente con tumore che ha una infiltrazione minima della sottomucosa (Sm1),  dimensioni inferiori ai 3 cm, è situato entro 8 cm dal margine anale ed è una adenocarcinoma ben o moderatamente differenziato

– Resezione chirurgica con escissione totale del mesoretto (TME), che è ormai universalmente considerato l’approccio chirurgico standard per i tumori del retto ed è il trattamento esclusivo nei casi cT1-2cN0cM0

– Trattamento integrato pre-operatorio con chemio-radioterapia neoadiuvante seguito da chirurgia con TME, seguito da chemioterapia adiuvante, che è il trattamento ottimale per le neoplasie localmente avanzate cioè in stadio cT3-4 e/o con interessamento linfonodale loco-regionale (cN1-2)

È importante sottolineare che, diversamente da quanto si riteneva in passato, è ormai dimostrato che il trattamento preoperatorio è fondamentale non tanto e non solo per consentire la resecabilità chirurgica o una  chirurgia più conservativa, ma anche e soprattutto perché riduce maggiormente l’ incidenza di recidive locali rispetto ad un trattamento post-operatorio.

La possibilità di avere un team multidisciplinare altamente specializzato e coordinato consente, inoltre, di poter sviluppare protocolli di ricerca finalizzati ad un ulteriore miglioramento dei risultati terapeutici. In particolare, un quesito di grande interesse che è attualmente in studio in molti centri nel mondo ed anche presso l’AOUP è la valutazione di una terapia medica di induzione, cioè eseguita prima del trattamento integrato chemio-radioterapico e della TME, che consenta di eseguire nella stragrande maggioranza dei pazienti una terapia sistemica attiva al fine di agire precocemente non solo sul tumore primitivo, ma anche sulle eventuali micrometastasi.

Come ultimo aspetto da sottolineare, la valutazione precoce in sede di GOM consente di trattare efficacemente anche casi molto complessi come ad esempio i pazienti che si presentano già al momento della diagnosi con metastasi a distanza e che necessitano di un trattamento adeguato sia per le metastasi che per il tumore primitivo, o i pazienti che si presentano con tumori complicati dal punto di vista della sintomatologia (ad esempio con sanguinamento, quadri  sub-occlusivi, fistolizzazione) per cui è richiesta una strategia terapeutica personalizzata.

Per concludere è fondamentale che tutti i pazienti con tumore del retto vengano riferiti precocemente ad una valutazione multidisciplinare al fine di poter gestire al meglio le numerose problematiche che questa neoplasia presenta e quindi ottenere il miglior risultato possibile per ogni paziente.