Alberto Calderani

Consigliere CAO Pisa

Il concetto della profilassi dell’EI (endocardite infettiva) si è sviluppato sulla base di osservazioni che risalgono ai primi del ’900. L’ipotesi iniziale partiva dal presupposto che la batteriemia causata da procedure mediche potesse provocare EI, in particolar modo nei pazienti con fattori predisponenti, e che in questa categoria di pazienti la profilassi antibiotica fosse in grado di prevenire l’EI riducendo al minimo o prevenendo gli episodi di batteriemia e modificando le proprietà dei ceppi batterici riducendone la capacità di adesione alla superficie endoteliale. Questo ed altri concetti portarono all’emanazione di linee guida da parte della SOCIETA’ EUROPEA DI CARDIOLOGIA (ESC) che consigliavano l’uso estensivo della profilassi antibiotica in tutte le categorie di pazienti a rischio candidati a procedura interventistica. Nel tempo la ESC ha ritenuto opportuno modificare tale procedura ed ha emanato le “Linee guida per la prevenzione, la diagnosi e il trattamento dell’endocardite infettiva (nuova versione 2009)”: nell’ambito di queste linee guida lo scopo prefissato è quello di evitare l’uso estensivo e non basato sull’evidenza della terapia antibiotica in tutte le categorie di pazienti a rischio candidati a procedura interventistica e di limitare la profilassi a quei pazienti a rischio più elevato di sviluppare EI. I motivi principali che hanno spinto a procedere ad una revisione delle precedenti raccomandazioni vengono riportati qui di seguito:

1. Incidenza di batteriemia dopo procedure odontoiatriche e durante le attività quotidiane di routine

Sulla base dei dati disponibili, l’incidenza di batteriemia transitoria dopo procedure odontoiatriche risulta estremamente variabile, essendo compresa tra il 10% e il 100%. Questo ampio range può essere tuttavia frutto dei diversi metodi di analisi e campionamento adottati, rendendo quindi necessaria una certa cautela nell’interpretazione dei dati. L’incidenza di batteriemia dopo altri tipi di procedure mediche è ancor meno definita. Al contrario, episodi di batteriemia transitoria sono stati spesso riportati nel contesto delle attività quotidiane di routine, come l’uso dello spazzolino o del filo interdentale e la masticazione. Sembra quindi verosimile che buona parte delle batteriemie che causano EI possano derivare dallo svolgimento di normali attività quotidiane. Inoltre, nei pazienti con scarsa igiene dentaria, la batteriemia può svilupparsi indipendentemente dall’esecuzione di una procedura odontoiatrica e, in questi casi, l’incidenza di batteriemia post-procedurale è ancora più elevata. Questi dati sottolineano l’importanza di seguire una corretta cura di igiene orale e di sottoporsi periodicamente a visite di controllo dentale al fine di prevenire la comparsa di EI.

2. Rischi e benefici della profilassi

Le considerazioni che seguono sono fondamentali in relazione al concetto che la profilassi antibiotica può essere efficace nel prevenire l’EI nei pazienti esposti ad un aumentato rischio di sviluppare la malattia nel corso della vita.

(a) Un aumentato rischio di sviluppare EI nel corso della vita non costituisce una criterio adeguato per definire in quale misura un paziente possa trarre beneficio dalla profilassi antibiotica in previsione di una determinata procedura. Un parametro più idoneo sarebbe il rischio correlato alla procedura, che tuttavia varia per le procedure odontoiatriche da 1:14 000 nella popolazione media a 1:95 000 nei pazienti con pregressa EI. Queste stime stanno a dimostrare il numero esorbitante di pazienti che dovrebbero essere trattati per prevenire un singolo caso di EI.

(b) Nella maggior parte dei pazienti non è possibile stabilire quale sia la procedura indice che possa determinare la prima manifestazione clinica di EI. Anche nei casi in cui si presume che l’efficacia e la compliance siano intorno al 100%, questa considerazione porta a due conclusioni: 1) la profilassi dell’EI può esercitare degli effetti protettivi al massimo nei confronti di un numero estremamente limitato di pazienti e 2) la batteriemia che nella maggioranza dei pazienti sottende l’EI sembra avere un’origine differente.

(c) La somministrazione di antibiotici è gravata dal rischio, seppur limitato, di anafilassi. Ciononostante, in letteratura non è stato mai riportato un caso di reazione anafilattica ad esito fatale dovuto alla profilassi dell’EI con amoxicillina per via orale.

(d) L’utilizzo esteso e spesso inopportuno degli antibiotici può portare all’insorgenza di microrganismi resistenti, ma resta da definire in quale misura l’uso degli antibiotici nella profilassi dell’EI possa essere implicato nella questione generale delle resistenze.

3. Mancanza di evidenze scientifiche sull’efficacia della profilassi dell’endocardite infettiva

Gli studi che hanno valutato l’efficacia della profilassi antibiotica nel prevenire e controllare lo sviluppo di batteriemie nei soggetti sottoposti a procedure odontoiatriche hanno riportato risultati contrastanti e, allo stato attuale, non vi sono dati che mettano in relazione una batteriemia di breve durata o poco frequente insorta dopo una procedura medica con un ridotto rischio di EI correlato alla procedura.

Analogamente, gli studi caso-controllo non forniscono sufficienti evidenze a supporto della necessità della profilassi dell’EI. Persino la stretta aderenza alle raccomandazioni universalmente accettate per la profilassi può risultare di scarso impatto sul numero totale di pazienti con EI nella comunità.

Infine, nessuno studio prospettico randomizzato controllato ha mai valutato il concetto di efficacia della profilassi antibiotica, così come i presupposti di efficacia si basano sulle opinioni divergenti degli esperti, su dati sperimentali, casi clinici o studi che hanno analizzato solo singoli aspetti dell’ipotesi, nonché studi osservazionali dai risultati contraddittori.

I nuovi comitati per le linee guida delle società cardiovascolari nazionali hanno riesaminato l’evidenza scientifica disponibile in questo ambito. Seppur con qualche differenza, le raccomandazioni elaborate da ciascun comitato sono giunte in maniera univoca e indipendente alle seguenti quattro conclusioni:

• (1) l’evidenza disponibile non supporta l’uso estensivo della profilassi antibiotica, diversamente da quanto raccomandato nelle precedenti linee guida;

• (2) la profilassi deve essere circoscritta ai pazienti a rischio più alto (quelli con l’incidenza più elevata di EI e/o a rischio più alto di outcome avverso correlato alla presenza EI);

• (3) le indicazioni alla profilassi antibiotica dell’EI devono essere ristrette rispetto a quanto previsto dalle precedenti raccomandazioni;

• (4) una buona igiene orale e periodiche visite di controllo dentale sono entrambe di estrema importanza ai fini della prevenzione dell’EI.

I principi delle nuove linee guida ESC

Sebbene recenti linee guida abbiano proposto di limitare la profilassi ai pazienti con EI ad aumentato rischio di outcome avverso, se non addirittura di sospendere completamente la profilassi antibiotica in tutte le categorie di pazienti, la Task Force (gruppo di ricerca nominato dall’ESC) ha deciso di:

  mantenere il principio della profilassi antibiotica in caso di procedure a rischio di EI nei pazienti che presentano condizioni cardiache predisponenti, ma

  limitarne l’indicazione ai pazienti a rischio più alto di EI che devono essere sottoposti a procedure correlate ad elevato rischio.

Quali sono considerati i Pazienti considerati a rischio più alto di endocardite infettiva?

Sono comprese tre categorie di pazienti:

(a) pazienti con protesi valvolari o con difetti valvolari riparati con materiale protesico. Questi pazienti presentano un rischio più alto di EI, una mortalità più elevata da EI e sviluppano complicanze della malattia con una frequenza superiore rispetto ai pazienti con valvole native infettati dallo stesso agente patogeno;

(b) pazienti con pregressa EI. Anche questa categoria presenta un rischio più alto di reinfezione, una mortalità e un’incidenza di complicanze più elevate rispetto ai pazienti con un primo episodio di EI;

(c) pazienti con cardiopatie congenite (CC):

– cardiopatie congenite cianogene non corrette chirurgicamente o con difetti residui, shunt palliativi o condotti:

– cardiopatie congenite completamente riparate(quindi senza difetti residui) con materiale protesico, sia chirurgicamente che per via percutanea( la Task Force raccomanda la profilassi per i primi 6 mesi post-intervento fino alla completa endotelizzazione del materiale protesico)

-in presenza di difetti residui nella sede di impianto di materiale protesico o dispositivi dopo intervento cardiochirurgico o procedura percutanea

La profilassi antibiotica non è più raccomandata nelle altre forme di valvulopatia nativa (comprese quelle condizioni di più frequente riscontro, bicuspidia valvolare aortica, prolasso valvolare mitralico e stenosi aortica calcifica) o cardiopatia congenita.

Le linee guida dell’American Heart Association raccomandano la profilassi nei pazienti affetti da valvulopatia candidati a trapianto cardiaco, ma non esistono delle chiare evidenze in tal senso. Inoltre, per quanto nei pazienti trapiantati che sviluppano EI il rischio di outcome avverso sia elevato, in questi casi la possibilità che una procedura odontoiatrica provochi EI è estremamente bassa. In queste circostanze, la Task Force dell’ESC non raccomanda di iniziare la profilassi.

Quali sono invece considerate le procedure correlate ad elevato rischio nell’attività odontoiatrica!

La profilassi antibiotica deve essere presa in considerazione unicamente per quelle procedure odontoiatriche che comportano la manipolazione del tessuto gengivale o della regione periapicale dei denti e la perforazione della mucosa orale ((compresi l’ablazione del tartaro e il trattamento dei canali della radice del dente).

La profilassi antibiotica non è raccomandata per iniezioni locali di anestetici nei tessuti non infetti, la rimozione di suture, la radiografia dentale, il posizionamento o l’adeguamento di supporti rimovibili o apparecchi ortodontici o protesi dentarie. La profilassi non è raccomandata anche in seguito alla perdita di denti decidui o a lacerazioni delle labbra e della mucosa orale.

Limiti e conseguenze delle nuove linee guida ESC

La Task Force è consapevole del fatto che l’aggiornamento di queste raccomandazioni si tradurrà in un cambiamento radicale della pratica ormai consolidata fra i clinici, i cardiologi, i dentisti ed i loro pazienti. Da un punto di vista etico, i medici dovranno comunque discutere con i loro pazienti i potenziali benefici o svantaggi della profilassi antibiotica prima di prendere una decisione finale. Anche dopo adeguata informazione e discussione, molti preferiranno continuare la profilassi routinaria e questa scelta andrà comunque rispettata. Qualora optassero per la sospensione della profilassi, i medici potrebbero ragionevolmente temere di incorrere in un’azione legale, anche se impropriamente dato che l’aderenza alle linee guida ufficialmente riconosciute fornisce di per sé una solida tutela giuridica . Inoltre, le attuali raccomandazioni non sono basate su evidenze adeguate, ma riflettono invece l’opinione di consenso degli esperti. Tenuto conto che né le precedenti linee guida né le attuali modifiche proposte sono incentrate su robuste evidenze, la Task Force raccomanda fortemente di procedere ad una valutazione prospettica di queste nuove linee guida allo scopo di verificare se un minor utilizzo della profilassi si associ ad una qualche variazione dell’incidenza di EI.

In sintesi, la Task Force propone di circoscrivere l’uso della profilassi antibiotica ai pazienti a rischio più alto di EI che devono essere sottoposti a procedure odontoiatriche a rischio più elevato. Una buona igiene orale e periodiche visite di controllo dentale sono entrambe di estrema importanza nel diminuire il rischio di EI.