Riccardo Del Cesta

Dirigente Medico I livello USL5 Pisa – Dipartimento Emergenza Urgenza Unità Operativa 118 – Specialista in Odontostomatologia

La prima responsabilità dell’odontoiatra consiste nel garantire la sicurezza e la salute del paziente durante lo svolgimento delle cure odontoiatriche.

Per emergenze mediche (EM) si intendono quelle condizioni patologiche ad insorgenza improvvisa ed inaspettata che minacciano le funzioni vitali del paziente e richiedono un trattamento entro un’ora.

L’odontoiatra deve essere in grado di prevenire, diagnosticare e trattare le più comuni emergenze mediche (EM) che si presentano nella pratica odontoiatrica, fortunatamente, di raro riscontro.

L’incidenza delle EM varia a seconda degli Autori: dallo 0.7 EM per dentista per anno lavorativo, ad una EM ogni 3 o 4 anni, a 10 EM per carriera lavorativa (40 anni).

L’Odontoiatria moderna  ha incrementato l’incidenza delle EM sia per il numero che per  la maggiore durata degli interventi di chirurgia orale su pazienti sempre più  anziani, con polipatologie e su  pazienti pediatrici.  Tuttavia esse si possono verificare anche durante semplici manovre o addirittura verificarsi nella sala d’attesa per cause non legate alla pratica odontoiatrica.

Da sottolineare l’importanza dell’ANAMNESI medica (questionario e dialogo) che deve essere riportata sulla cartella clinica odontoiatrica, per identificare i pazienti a rischio di EM. L’anamnesi dei nostri pazienti deve essere aggiornata segnalando variazioni nella terapia o nel quadro patologico.

Qualora le condizioni cliniche del paziente orientino verso un ELEVATO RISCHIO di EM in relazione all’aggressività dell’intervento, è opportuno inviare il paziente presso una Struttura Ospedaliera.

Sebbene i corsi universitari provvedano a fornire informazioni teorico-pratiche sulla gestione delle emergenze, viene fortemente raccomandato di mantenere “vive” queste nozioni con certificazioni (BLSD, PBLS) mediante corsi di aggiornamento nonché esercitazioni pratiche del personale di studio da effettuare almeno una volta l’anno con simulazioni e attribuzioni di ruolo.

Il 118 (Emergenza Sanitaria Territoriale) è il primo interlocutore a cui rivolgersi in caso di EM (allarme precoce ovvero primo anello della catena della sopravvivenza), fornisce importanti istruzioni e supporto per la gestione dell’emergenza, invia i mezzi idonei con equipaggi per il soccorso avanzato (ALS  ovvero  anello fondamentale della catena della sopravvivenza). Da sottolineare che rispondere con calma alle domande dell’operatore sanitario di centrale (triage telefonico) non è una perdita di tempo bensì diventa fondamentale per avere una risposta di soccorso adeguata ed, in alcuni casi, istruzioni pre-arrivo.

In conclusione, l’obiettivo è quello di prestare un primo valido soccorso in attesa del 118.

In quest’ottica diventa essenziale che il titolare dello studio odontoiatrico si adoperi per la  formazione del personale di studio in modo che questi, ognuno per le proprie competenze, diventi veramente capace di collaborare in caso di EM. L’emergenza medica è un lavoro di squadra!

Un’adeguata dotazione senza personale capace ed adeguatamente istruito nel loro utilizzo rende “insicuro” anche il più moderno studio odontoiatrico.La capacità di selezionare, riconoscere e trattare un paziente a rischio è, dunque, di fondamentale importanza per ridurre ulteriormente l’incidenza di eventi avversi nello studio odontoiatrico.

FARMACI NELLE EMERGENZE MEDICHE

Sebbene vi sia consenso sul fatto che sia necessario avere a disposizione farmaci per la gestione delle emergenze più comuni, non esiste un univoco consenso su quali farmaci e su quali strumenti uno studio odontoiatrico debba avere a disposizione, ma solo alcuni “suggerimenti”.

Secondo la legge Regione Toscana n. 51/09 “Norme in materia qualità e sicurezza delle strutture sanitarie: procedure e requisiti autorizzativi di esercizio e sistemi di accreditamento e disposizioni attuative” la dotazione minima richiesta per l’emergenze mediche in uno studio odontoiatrico soggetto a SCIA consiste in: atropina, benzodiazepine, cortisone, soluzione fisiologica, pallone autoespansibile Ambu, cannule orofaringee, fonendoscopio, sfigmomanometro, siringhe.

Nella seguente descrizione si prendono in considerazione i farmaci e i presidi suggeriti dalle ultime linee guida internazionali.

I farmaci e i presidi per le EM devono avere una area dedicata facilmente raggiungibile, mobile (su ruote), conosciuta da tutto il personale dello studio.

L’ideale sarebbe allestire un carrello per le emergenze o utilizzare un servomobile dedicato in cui sono stati disposti, secondo criteri definitivi i farmaci e i presidi per l’EM (approntare una CHECK-LIST per farmaci e strumentari).

La CHECK LIST va controllata settimanalmente dal personale ausiliario e dall’odontoiatra.

L’uso dei farmaci per via endovenosa in corso di EM nell’area odontoiatrica è sconsigliato a meno che l’odontoiatra non abbia esperienza sulla gestione della via venosa.

Si incoraggia l’uso delle vie: intramuscolare, inalatoria, sublinguale, nasale.

I farmaci di seguito elencati sono quelli della dotazione minima richiesta indicati dalla legge regionale 51/09

Diazepam fl 10mg

Cloranfenamina fl 10 mg.

Solumedrol fl 40 e 125 mg.

Atropina fl 1mg

FARMACI SUGGERITI

Ossigeno in quantità sufficiente ad erogare almeno 10 l./min. per 30’.

Nitroglicerina cpr. (Trinitrina) o spray (Natispray) da 0.3 mg sublinguale.

Salbutamolo, somministrato con inalatore pressurizzato e predosato a 100 mcg/dose.

Acido acetilsalicilico cpr. da 300 mg.

Glucagone (Glucagen) fl. da 1 mg (da conservare in frigorifero)

• Soluzioni di glucosio per via orale (zollette, bustine)

Adrenalina fl. da 1 mg/ml (1:1000) (conservare in frigorifero). Esistono siringhe preriempite di Adrenalina pronte al’uso che non richiedono di essere conservate in frigorifero: Fastjekt (0,33mg) per adulto, Fastjekt junor (0,165 mg) per bambini.

Di seguito, in forma schematica, sono riportate le più comuni emergenze mediche che possono accadere all’interno dello studio odontoiatrico.

Si tratta generalmente di emergenze legate a reazioni da stress (crisi vaso-vagali), tossicità da sovradosaggio di anestetico locale e/o vasocostrittore o aggravamento di patologie preesistenti (pazienti cardiopatici, ipertesi, diabetici, asmatici), ma che possono evolvere o iniziare con la manifestazione più grave e drammatica: l’Arresto Cardio Circolatorio (ACR).

SINCOPE

manifestazione patologica caratterizzata dall’improvvisa e transitoria perdita di coscienza e del tono posturale con successivo recupero spontaneo.

Da distinguersi dalla PRESINCOPE, dove sono presenti i sintomi che precedono la sincope (pallore, sudorazione, nausea ),  ma non la perdita di coscienza.

Il meccanismo patogenetico consiste in un improvviso calo pressorio causato da una iperattività del vago scatenata dal dolore e dallo stress (attacco vaso vagale). Molti di questi pz. presentano in anamnesi una storia di ripetuti ‘svenimenti’ per situazioni emotivamente stressanti: la vista degli strumenti chirugici, l’iniezione dell’anestetico, il dolore per una manovra odontoiatrica.

Trattamento: distendere il paziente e sollevare le gambe (programmare la posizione di Trendelemburg sulla poltrona)

IPOTENSIONE POSTURALE

conseguenza di un rapida assunzione della posizione eretta dopo aver mantenuto la posizione supina troppo a lungo. Tipico il caso del paziente anziano, quindi con un albero vascolare rigido, iperteso, che assume ACE inibitori e antagonisti dell’angiotensina.

Trattamento:

distendere il paziente e sollevare le gambe(programmare la posizione di Trendelburg sulla poltrona). Controllare che respiri bene e allertare la Centrale Operativa 118 seguendo le istruzioni pre-arrivo fornite dall’operatore sanitario.

DOLORE TORACICO

La causa più pericolosa di dolore toracico è l’Infarto del Miocardio, che può condurre all’arresto cardiaco; pertanto,  deve essere diagnosticato e trattato il più presto possibile.

Il dolore toracico può manifestarsi con diverse varianti:

• Dolore al centro del torace che può irradiarsi al braccio sinistro, alla mandibola, alla gola ecc…

• Difficoltà respiratoria

• Debolezza, sudorazione e pallore

• Nausea, vomito, mal di stomaco, sudorazione.

Trattamento: allertare il più precocemente possibile la Centrale Operativa 118 e seguire le istruzioni pre-arrivo fornite dall’operatore sanitario. Ricordarsi che sul territorio dell’Azienda USL 5  è attiva la RETE dell’IMA nata dalla collaborazione  tra l’Azienda Ospedaliera Pisana e la Centrale Operativa 118. L’obiettivo è l’esecuzione di un elettrocardiogramma del paziente con dolore toracico il più precocemente possibile da parte del personale medico 118, la trasmissione all’UTIC di riferimento, e il trasporto diretto in Sala di Emodinamica, di tutti quei pazienti che presentano un infarto del miocardio acuto con sopraslivellamento del tratto ST

In attesa dell’Ambulanza:

• Somministrare ossigeno a bassi flussi in maschera (4 lit./min.)

• Somministrare nitrati  per via sublinguale (trinitrina cp. 0,3 mg.) o spray (Natispray 1 puff) dopo aver controllato la Pressione Arteriosa (la pressione arteriosa sistolica deve essere > 100 mm HGg)

• Somministrare ASPIRINA cp. da 300 mg.

ASMA BRONCHIALE

dovuta ad uno spasmo improvviso delle vie aeree (BRONCOSPASMO), di solito reversibile, in cui il restringimento dei bronchi rende difficile il passaggio dell’aria, soprattutto di quella espirata.

Trattamento:

• Lasciare il paziente in posizione semiseduta

• Consentire al paziente l’uso dei brocodilatatori che è abituato ad assumere

• Se sprovvisto, somministrare salbutamolo spray (2-3 puffs ripetibili ogni 10-15 min.) con distanziatore.

• Somministrare ossigeno a 10 lit./min.

• Allertare la Centrale Operativa 118 e seguire le istruzioni pre-arrivo fornite dall’operatore sanitario

ANAFILASSI

prodotta da eccessiva risposta del Sistema Immunitario dell’organismo.

CAUSE in Odontoiatria:

• Lattice (guanti o dispositivi di protezione individuali)

• Farmaci (additivi ed eccipienti): antibiotici, FANS, anestetici, colluttori, gel.

• Altro (polveri, composti chimici, sapone, disinfettanti ecc…)

SINTOMI:

• Prurito (tipico inizia dalle palme delle mani e dalle piante dei piedi)

• Orticaria (comparsa di “ponfi” diffusi su tutto il corpo)

• Eritema (arrossamento cutaneo diffuso)

• Gonfiore (volto, lingua, bocca ecc…)

• Insufficienza respiratoria e stato di shock (ipovolemia relativa)

Trattamento:

Sostegno delle funzioni vitali seguendo le istruzioni della centrale operativa 118:

Posizionare il paziente supino in  posizione anti shock (Trendlburg)

Somministrare ossigeno ad alti flussi in maschera (10 l./min.)

Per le reazioni più gravi (shock anafilattico) considerare la somministrazione di adrenalina i.m. (0.3-0.5 mg.) v. Fastject adulto e pediatrico

Altri farmaci (cortisonici, antistaminici) sono di seconda linea e possono essere somministrati in ospedale

CRISI CONVULSIVE

I pazienti epilettici devono assumere il consueto dosaggio di farmaci anticonvulsivanti prima dei trattamenti odontoiatrici. Spesso tacciono il loro stato, ma non è difficile diagnosticare un attacco epilettico: consiste in un susseguirsi di movimenti e di contrazioni involontari che possono interessare tutta la muscolatura o solo una parte.

Di solito si presenta con perdita di coscienza e rigidità muscolare associate a perdita di urine e si risolve spontaneamente (il rischio consiste in attacchi subentranti).

Segni e sintomi:

Perdita di cosienza preceduta da un grido.

Contrazioni tonico cloniche generali o parziali.

Morsicatura della lingua.

Perdita di urine .

L’attacco tipicamente dura pochi minuti.

Fase post critica: il paziente riprende lentamente coscienza, ma rimane confuso.

Trattamento:

1) adagiare il soggetto per terra

2) slacciare gli indumenti

3) impedire che si ferisca e non introdurre niente in bocca

4) seguire le istruzioni della Centrale Operativa 118

IPOGLICEMIA

Nei pazienti diabetici raccomandare di mangiare normalmente ed assumere l’usuale dose di insulina o di ipoglicemizzante orale prima di ogni intervento odontoiatrico.

Nel caso in cui il paziente non mangi dopo aver assunto insulina, la glicemia può raggiungere livelli talmente bassi (30mg/dl.) tali da scatenare una sindrome ipoglicemica

Sintomi della sindrome ipoglicemica:

• Adrenergici: sudorazione, tremore, nervosismo, fame, cardiopalmo

• Centrali: vertigini, cefalea, confusione, convulsioni, coma

Trattamento:

• Confermare la diagnosi con Glucometro

• Se il paziente è cosciente, con riflesso della deglutizione intatto, somministrare glucosio per via orale (se necessario ripetere dopo 10’)

• Se il paziente è in stato soporoso o incosciente, somministrare Glucagone 1fl. da 1 mg i.m.

• Bambini < 8aa  somministra ½ fl.

• Ricordare che il Glucagone agisce dopo 10’

• Misurare di nuovo la glicemia dopo 10-15’(>50 mg/dl) e controllare lo stato di coscienza del paziente

• Chiamare sempre il 118. È sempre necessario il ricovero anche dopo la risoluzione della sintomatologia (effetto rebound).

OSTRUZIONI DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO

I pazienti odontoiatrici  sono suscettibili all’ostruzione delle vie aeree per inalazione di corpi estranei (l’anestesia locale può infatti diminuire i riflessi faringei):

• Sangue e saliva

• Materiali da impronta

• Protesi o parte di esse

• Otturazioni durante la loro rimozione

• Denti o frammenti dentari durante le manovre estrattive, strumenti canalari, frese.

Segni di riconoscimento dell’ostruzione delle vie aeree:

OSTRUZIONE PARZIALE: difficoltà a respirare, tosse, possibili rumori durante la respirazione (fischi e sibili).

OSTRUZIONE TOTALE: Impossibilità a parlare, respirare, tossire, rapida cianosi (diventano blu) e infine possibilità di perdita di coscienza.

Incompleta ostruzione vie aeree (tosse efficace):

• Incoraggia a tossire

• Continua a controllare il paziente

• Posizione laterale di sicurezza

• Attendi il 118

Severa ostruzione delle vie aeree (tosse inefficace):

• Paziente Cosciente: 5 pacche dorsali e 5 compressioni addominali (manovra di Heimlich)

• Paziente Incosciente: BLS controllando la bocca dopo 30 compressioni

ARRESTO CARDIO RESPIRATORIO

Tra queste condizioni patologiche descritte  il dolore toracico, lo shock anafilattico, il grave attacco d’asma, l’ostruzione delle viee aeree da corpo estraneo, possono portare rapidamente all’arresto cardiorespiratorio (ACR), ovvero esso può insorgere da subito manifestandosi con una improvvisa perdita di coscienza (Morte Cardiaca Improvvisa: 1 caso /1000 abitanti in Italia ogni anno) .

L’odontoiatra e il personale ausiliario dovranno essere in grado dopo uno specifico corso BLSD (Basic Life Support Defibrilation) certificato dalla  centrale operativa del 118 (con retraining ogni 2 anni) mettere in atto la cosiddetta “Catena della sopravvivenza”.

CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA:

• Riconoscere immediatamente un arresto cardiorespiratorio (ACR)

• chiamare il 118 e farsi portare un DAE.

• eseguire la Rianimazione CardioPolmonare (RCP) secondo le ultime linee guida internazionali: Massaggio Cardiaco Esterno e Ventilazioni (30:2).

• Usare il DAE  immediatamente se disponibile.

• Attendere l’arrivo dei soccorsi avanzati (ALS)

Conclusioni: la sicurezza del paziente odontoiatrico è al centro del nostro lavoro quotidiano, pertanto, risulta fondamentale acquisire e mantenere nel tempo quelle competenze nel campo dell’emergenza medica necessarie per prevenire e gestire un evento avverso, coinvolgendo il personale di studio con periodici corsi di aggiornamento, simulazioni coinvolgenti l’equipe di studio  nella gestione del carrello dell’emergenza, diffondendo così la cultura dell’emergenza nel mondo odontoiatrico, che diventa un valore aggiunto per la nostra professione.