P. Malacarne

Dip. Emergenza Urgenza, UO Anestesia, Rianimazione e Pronto Soccorso, AOUP

La D.G.R. n. 446  del   31-3-2010 ha delineato i criteri di centralizzazione negli Ospedali “hub” dei  politraumatizzati, identificando la A.O.U.P. quale Ospedale  “hub” per la Area Vasta Nord Ovest essendo in essa presenti tutte le competenze specialistiche necessarie al trattamento del grave politraumatizzato.

La letteratura scientifica ha documentato che la “centralizzazione” del  grave politraumatizzato (score ISS > 15) in un centro “hub” è efficace nel migliorare sia l’esito dei malati sia la appropriatezza di  uso delle risorse,  a patto che il volume di attività, e quindi il numero dei malati trattati nel centro, sia sufficientemente elevato da rendere competenti  gli operatori sanitari di quell’Ospedale..

La attuazione della suddetta D.G.R., determinando modifiche importanti nella prassi assistenziale fino ad allora vigente, è stata inizialmente lenta e difficoltosa; nel corso  del 2013 e soprattutto nel 2014 si è invece proceduto ad una attuazione più completa, e ciò ha decisamente modificato il percorso assistenziale dei gravi politraumatizzati; in particolare alcuni aspetti sono da rilevare:

– il sempre maggior utilizzo dell’elisoccorso determina l’arrivo in prima battuta al centro “hub” di malati che in passato venivano invece trasportati dalle ambulanze negli Ospedali “spoke” più vicini al luogo del trauma, e solo successivamente giungevano, spesso in ritardo, al centro “hub”

– la centralizzazione del grave traumatizzato cranico, che oggi avviene indipendentemente dalla necessità di un intervento neurochirurgico urgente, (e quindi in un numero di casi molto maggiore rispetto agli anni precedenti), motivata dalla necessità del monitoraggio della pressione intracranica come guida al trattamento rianimatorio

– il sempre maggior ricorso a procedure di “embolizzazione” per sanguinamenti / emorragie traumatiche eseguite in Radiologia Interventistica, specialità presente nella nostra Area Vasta solo in A.O.U.P.

Una volta stabilizzati al P.S. e/o operati in urgenza, i  gravi politraumatizzati hanno sempre necessità di ricovero in letti intensivi, per supporto attivo invasivo delle funzioni vitali, o in letti sub-intensivi per solo monitoraggio delle funzioni vitali o per supporto non invasivo di una sola funzione vitale.

I dati di ricovero di gravi politraumatizzati negli ultimi 3 anni nella  Rianimazione del D.E.U. delineano molto bene il trend in aumento cui siamo andati incontro e cui certamente andremo incontro: siamo infatti passati da 103 malati traumatizzati (di cui 57 politraumi) nel 2012 a 128 (di cui 65 politraumi) del 2013 a  147 (di cui 88 politraumi) nel 2014.

L’edificio del D.E.U. della A.O.U.P., pur con qualche inevitabile limite, risulta ottimale sul piano strutturale per poter identificare la A.O.U.P. come “trauma center” di Area Vasta: in particolare avere nello stesso edificio

1) la diagnostica standard e avanzata radiologica e neuroradiologica;

2) i blocchi operatori dove possono operare traumatologi, chirurghi d’urgenza, neurochirurghi, chirurghi maxillo-facciali, plastici e della mano;

3) il laboratorio di analisi delle urgenze;

rende minimi gli spostamenti dei malati e rende più semplice e fattiva la collaborazione tra le diverse competenze professionali.

A fronte di questo quadro, si evidenziano tuttavia talune criticità che se non affrontate e risolte in modo rapido, deciso e soprattutto condiviso con i professionisti  sanitari porteranno a pericolosi punti critici nel percorso dei gravi politraumatizzati:

1) dalla analisi dei dati della centralizzazione, risulta evidente che esistono forti disomogeneità tra le varie ASL e Presidi Ospedalieri  dell’area vasta nei comportamenti di centralizzazione: Alcune zone centralizzano “molto”, altre “molto poco”. Questo comportamento necessita di una confronto tra professionisti per capire le motivazioni.

Rimano come punto critico nel processo di centralizzazione, il fatto che i malati con trauma cranico grave che afferiscono in prima battuta all’Ospedale Versilia, anziché essere centralizzati a Pisa vengono inviati al P.O. di Livorno, con evidente perdita di tempo e senza alcuna motivazione di carattere clinico.

2) il numero dei posti letto intensivi e sub-intensivi presenti al D.E.U. necessari al trattamento di questi malati è già oggi insufficiente e deve essere rapidamente adeguato;  in tal senso risulta  improvvida la recente decisione della Direzione della A.O.U.P. di chiudere i 4 posti letto sub-intensivi della Chirurgia d’Urgenza, e  inspiegabile la mancata apertura di 2 letti intensivi da destinare alla Rianimazione per il trattamento dei gravi cerebrolesi acuti come da diposizione dell’Assessorato Regionale

3) le procedure di embolizzazione vengono effettuate per lo più nei locali della Radiologia Interventistica situati all’Edificio 30 e non al D.E.U., per problemi di efficienza dell’apparecchiatura radiologica: questo  determina che pazienti potenzialmente instabili debbono essere spostati per la esecuzione della  procedura in ambienti lontani dal D.E.U. (in particolare dalle sale operatorie  del D.E.U.)

4) la attività operatoria della Traumatologia avrebbe necessità di maggiori sedute, ma la carenza di personale medico anestesista non lo permette

5) infine: quale percorso delineare per i gravi politraumatizzati una volta stabilizzati nel centro “hub” ma ancora con necessità di ricovero ospedaliero per acuti (ad es. per svezzamento dalla ventilazione meccanica) e sicuramente  poi bisognosi di ricovero in Neuroriabilitazione o in reparti di Fisiatria?: è opportuno re-inviare questi malati negli Ospedali “spoke” di appartenenza territoriale (Lucca, Massa, Pontedera, ecc.) per poter tenere  posti letto intensivi e sub-intensivi liberi nel centro “hub” oppure è opportuno dare la priorità alla “continuità assistenziale” e lasciare questi malati nel centro “hub” fino al completamento del ricovero per acuti e al trasferimento in Riabilitazione?

In conclusione oggi la A.O.U.P.  avrebbe tutte le potenzialità e le competenze professionali per ottemperare alla sua “mission” di centro “hub” nella rete del trauma di Area Vasta, ma sono  necessario un costante monitoraggio delle criticità esistenti ed emergenti, un maggior confronto tra i professionisti e la Direzione Aziendale in A.O.U.P.  e una reale volontà di risoluzione dei problemi.

REPLICA AD ARTICOLO SU RIVISTA PISA MEDICA N° 69

In riferimento ad un articolo apparso sulla Rivista Pisa Medica n. 69 del bimestre Marzo-Aprile 2015 dal titolo a pagina 8 “Politraumi in area vasta: centralizzazione del paziente” leggo quanto dichiarato dal redattore dell’articolo che “..i malati con trauma cranico che afferiscono in prima battuta all’Ospedale Versilia..vengono inviati a Livorno con evidente perdita di tempo..” e ho l’obbligo di rispondere per rispettoso dovere professionale ed etico nei confronti dei pazienti stessi e di coloro che eventualmente leggano l’articolo della Rivista.

Senza entrare nelle motivazioni di carattere clinico e a suo tempo anche tecniche-informatiche e nella storia dei pazienti con trauma cranico giunti negli anni prima al vecchio Ospedale Tabarracci di Viareggio e dal 2002 al nuovo Ospedale Versilia, ma con dati verificabili dai tabulati registrati dal nostro 118 si dimostra in modo inequivocabile che i tempi di partenza dal nostro Ospedale e di arrivo a Cisanello o Livorno risultano del tutto identici, pur essendo Livorno più distante da Viareggio di appena 8 km rispetto a Cisanello.

Sottolineo come questo dato temporale coincidente e dovuto ad una viabilità di fatto più scorrevole verso Livorno, seppur leggermente più distante rispetto a Cisanello, non è stato verificato adesso a seguito dell’articolo in discussione (che probabilmente mira ad altri obbiettivi), ma al momento stesso in cui anni fa fu stipulata la convenzione con la Neurochirurgia di Livorno proprio per certificarne la fattibilità in termini di velocità di trasporto.

E’ ovvio che il redattore dell’articolo della rivista Pisa Medica non ha mai preso visione dei suddetti tabulati e comunque queste gravi affermazioni non documentate possono indurre altre persone ugualmente non informate ad ipotizzare ritardi o inadeguatezza di trattamento remote o future dei pazienti con trauma cranico giunti all’Ospedale Versilia, generando così anche ipotesi di contraddittori medico-legali e risarcimenti con addebito.

Colgo infine l’occasione per continuare a ringraziare lo Staff Medico di Livorno nella figura dei Neurorianimatori e Neurochirurghi con i quali abbiamo sempre avuto il privilegio di lavorare senza mai alcuna difficoltà o criticità, consolidando un rapporto stretto di reciproca collaborazione e grazie al quale ogni paziente giunto al nostro Pronto Soccorso sempre e da sempre è stato subito accolto a Livorno.

Dott. Stefano Buzzigoli Direttore Dip. Emergenza Urgenza e Terapie Intensive Ospedale Versilia

CONTROREPLICA DELL’AUTORE

Le osservazioni del Dr. Buzzigoli a giustificazione della mancata centralizzazione a Pisa dei pazienti politraumatizzati ricoverati in prima battuta all’Ospedale Versilia cogliendo solo l’aspetto “temporale” del problema  non entrano nell’aspetto centrale della “mancata motivazione clinica” del trasferimento all’Ospedale di Livorno:

1) la Delibera 446/2010, identificando  Pisa come Centro HUB di riferimento per la Area Vasta Nord Ovest,  esplicita chiaramente quali sono le caratteristiche del Centro HUB, ( “…sede di attività radiologiche ed interventistiche operative oltre che di chirurgia specialistica cardiovascolare e neurologica”) caratteristiche che, a tutt’oggi, l’Ospedale di Livorno non possiede, mancando infatti di  una Radiologia Interventistica, di una Chirurgia Maxillo Facciale, di una Microchirurgia Ricostruttiva,  di una Cardiochirurgia.

2) Il riferimento esplicito contenuto nella Delibera (Allegato D) alla presenza della Neurochirurgia in un Centro Spoke (Livorno) non rende  Livorno centro HUB per un altro Centro Spoke, ma semplicemente consente a Livorno, Centro Spoke,  di non centralizzare a Pisa pazienti con trauma cranico, mentre nel contempo riafferma la necessità per Livorno di fare capo al Centro HUB, cioè Pisa,  nel caso di pazienti politraumatizzati.

Nella realtà quotidiana sappiamo bene che molto spesso il paziente traumatizzato cranico grave è anche politraumatizzato, e in questi casi la centralizzazione da parte del Centro Spoke verso il Centro HUB e non in un altro Centro Spoke dovrebbe essere la regola, proprio perché solo nel Centro HUB sono presenti tutte quelle competenze e professionalità che garantiscono, almeno in linea teorica, il trattamento più adeguato per il politraumatizzato.

Dott. Paolo Malacarne Dip. Emergenza Urgenza, U.O. Anestesia, Rianimazione e Pronto Soccorso – AOUP