D. Foti – R. Vannozzi U.O. Neurochirurgia – AOUP

L’innovazione tecnologica è ormai indiscussa protagonista del progresso in campo medico. La Neurochirurgia, che attraversa a questo proposito l’era più dinamica, è un settore molto particolare della medicina in quanto condizionato da alcune caratteristiche biochimiche peculiari del tessuto nervoso, ovvero l’elevata dipendenza da una adeguato apporto di ossigeno e metaboliti, e il ristrettissimo intervallo di tolleranza alla loro carenza (pochi minuti possono determinare morte cellulare).

L’intervento neurochirurgico ideale è rappresentato da una interazione esclusiva con le strutture patologiche, ma per ovvie ragioni è pressoché impossibile realizzare questo desiderio, vecchio quanto la stessa Neurochirurgia; tuttavia è possibile minimizzare l’interazione col tessuto nervoso sano. L’evoluzione tecnica e tecnologia ci consentono di puntare concretamente a questo obiettivo e, ancora oggi, con ampi margini di progresso.

Dopo la più importante innovazione, l’utilizzo del microscopio operatorio, ormai consolidata da decenni come “gold standard” in tutte le procedure della nostra chirurgia, si assistito a un susseguirsi di applicazioni tecnologiche e alla creazione di strumenti sempre più raffinati, in grado di garantire standard qualitativi molto elevati soprattutto in patologie ad elevata complessità.

L’endoscopio ha consentito di osservare strutture nervose da una prospettiva totalmente diversa, interna, come un occhio che si allunga fino alla lesione, conferendo una spinta evolutiva supplementare, ma anche complementare alla tecnica microscopica. Il neuronavigatore, una guida virtuale per la precisa individuazione delle lesioni cerebrali, consente di ridurre notevolmente l’invasività dell’approccio chirurgico. La fluorangiografia con verde di indocianina conferisce alla neurochirurgia vascolare la più rapida verifica intraoperatoria di efficacia, dopo clipping di aneurismi o durante la asportazione di malformazioni artero-venose cerebrali. Le tecniche di monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio (PEM, PESS, EMG) consentono di ottenere informazioni in tempo reale sulla funzione delle strutture nervose da proteggere durante le manovre chirurgiche.

In campo diagnostico neuroradiologico, le tecniche spettroscopiche RM forniscono informazioni di carattere biochimico e quindi sulla eventuale natura delle patologie studiate. L’imaging RM funzionale mette in evidenza il rapporto spaziale, ad esempio, tra una neoplasia e aree cerebrali critiche quali i centri del linguaggio e le aree sensitivo-motorie, con prevedibili utilità in fase di asportazione. Analogamente il “fiber tracking” consente una accurata visualizzazione delle fibre nervose cerebrali in relazione alle lesioni da trattare e con una prospettiva più familiare al chirurgo, quella tridimensionale.

Una panoramica, questa, solo per fornire alcuni esempi di ciò che è già a disposizione quotidianamente nel lavoro della Neurochirurgia dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana e che percorrono, sia in campo cerebrale che spinale, la più attuale delle tendenze nel nostro campo: la riduzione dell’invasività, prima di tutto a carico del tessuto nervoso; in seconda istanza anche nei confronti dei tessuti che dobbiamo temporaneamente “spostare” per raggiungere la lesione (tessuti molli, osso).

Negli ultimi venti anni la chirurgia di fusione strumentata della colonna vertebrale è diventata sempre più diffusa nel trattamento delle diverse patologie del rachide quali tumori, infezioni, deformità, traumi e, soprattutto, patologie degenerative che non hanno risposto agli altri trattamenti.

Le varie tecniche di fusione standard prevedono un taglio esteso della cute, scollamento dei muscoli paravertebrali e posizionamento di viti lungo l’asse del peduncolo vertebrale, nel rispetto delle strutture nervose adiacenti (radici/midollo spinale) o le strutture vascolari vicine.

Studi in vivo hanno dimostrato un tasso di complicanze del 3-7%; ulteriore inconveniente della tecnica convenzionale è l’alta esposizione ai raggi X del paziente, dei chirurghi e di tutto lo staff di sala operatoria.

Nell’ottica della citata riduzione della invasività chirurgica, negli ultimi anni si è diffusa la tecnica percutanea, che permette il posizionamento di viti e barre attraverso piccoli tagli laterali. La procedura ha però il grave handicap di un uso ancora più esteso dei raggi.

Per ovviare ai suddetti inconvenienti anche la chirurgia spinale è approdata alla tecnica robotica, la quale fornisce al chirurgo una guida per il posizionamento degli impianti. Si tratta di un piccolo robot cilindrico che possiede sei gradi di libertà, grande circa come una lattina di cocacola. Esso è guidato da un computer programmato attraverso un accurato planning preoperatorio, che consiste nell’acquisizione di un modello 3D basato su immagini TAC, e nella scelta, da parte del chirurgo, di direzione, spessore e lunghezza delle viti. Dopo la applicazione del sistema in sala operatoria, la fusione delle immagini TAC a quelle ottenute mediante fluoroscopio e la verifica di accuratezza, il robot si muove su un binario fissato al paziente ed indica al chirurgo la traiettoria migliore per l’inserimento della vite o esecuzione di altre procedure.

La metodica, in arrivo nel mese di marzo presso il reparto di Neurochirugia di Pisa, è altamente innovativa e consente di superare le difficoltà proprie delle tecniche classiche e della tecnica percutanea. Inoltre abbatte radicalmente l’esposizione alle radiazioni ionizzanti, dato che spesso sono sufficienti 4 scatti per l’intera procedura. L’accuratezza nel posizionamento delle viti è calcolata intorno al 93%, mentre complicanze cliniche da malposizionamento si verificano solo nell’1% dei casi.