P. Paggiaro, L. Vergura

SD Fisiopatologia e Riabilitazione Respiratoria Univ., Dip. Cardio-Toracico e Vascolare, AOUP

Siamo già in primavera avanzata, e molti soggetti hanno già iniziato a presentare i primi sintomi della rinite allergica: starnuti, bruciore agli occhi e alla gola, secrezione nasale e tosse. In una buona percentuale di casi, i sintomi sono tollerabili e non comportano limitazioni nella vita quotidiana;  non si parla di “malattia” ma di “un fastidio”. In altri, invece, la malattia influisce sulla capacità di attenzione, sulle relazioni della vita quotidiana, può alterare il sonno, con le  conseguenze immaginabili. Il paziente necessita di un inquadramento clinico appropriato e terapia adeguata.

Definizione, epidemiologia e fattori di rischio

La rinite allergica è definita clinicamente come un disturbo sintomatico nasale, sostenuto da un’infiammazione IgE-mediata della mucosa nasale, solitamente conseguente all’esposizione all’allergene; i sintomi sono rinorrea, starnuti, prurito e ostruzione nasale, reversibili spontaneamente o in seguito a terapia.

La classificazione  si basa su parametri di qualità della vita e intensità delle manifestazioni cliniche e sulla loro durata. Per l’intensità si distinguono forme “lievi” o “moderate-severe” (sonno disturbato, limitazioni nelle attività di lavoro, scuola o divertimento, sintomi fastidiosi) , mentre si dividono in “intermittenti” (< 4 giorni alla settimana o < 4 settimane) o “persistenti” per durata. La vecchia distinzione “stagionale vs perenne” non viene più applicata , anche per le variabilità temporali negli ultimi relativamente ai periodi di  impollinazione delle piante ed alberi allergizzanti, a causa delle variazioni climatiche globali.

Circa il 10-25% della popolazione mondiale risulta affetto dalla patologia, dato probabilmente sottostimato, e la prevalenza sembrerebbe in continuo incremento, da qui un problema sanitario globale.  Anche in Italia la prevalenza è elevata, fino al 20% in alcune fasce di popolazione (i giovani) e ci sono evidenze anche in Italia che sia in progressivo aumento, in relazione all’incremento globale della condizione di “atopia”, il substrato individuale che favorisce la comparsa delle allergie respiratorie.

Un aspetto importante è la frequente associazione con l’asma, suggerendo il concetto di “one airway, one disease”, supportato  dal collegamento fra le caratteristiche epidemiologiche e fisiopatologiche e dall’approccio terapeutico condiviso tra rinite allergica ed asma. Pertanto tutti i pazienti con rinite persistente dovrebbero essere valutati per l’aspetto asmatico e viceversa.

Molteplici sono i fattori di rischio che possono avere un ruolo nell’eziopatogenes. Tra i fattori più spesso implicati vi sono gli allergeni, gli inquinanti ambientali ed alcuni farmaci come, per esempio, l’aspirina e altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Gli allergeni inalatori responsabili di rinite allergica possono essere distinti in allergeni degli ambienti interni (indoor) il cui aumento si ritiene in parte responsabile dell’aumentata prevalenza di rinite, asma e allergie ed in allergeni degli ambienti esterni (outdoor). In realtà  altre condizioni non strettamente legate agli allergeni sono fattori contribuenti, come l’inquinamento degli ambienti interni ed esterni, l’alimentazione e più in generale lo stile di vita dei paesi occidentali: tutto  è dimostrato capace di favorire la sensibilizzazione allergica e quindi l’inizio della malattia.

La diagnosi e la terapia

I sintomi più comuni e spesso lamentati dai pazienti soprattutto in caso di rinite acuta sono rinorrea,ostruzione nasale,  prurito nasale e  starnutazione. Possono prevalere o gli starnuti (pazienti cosiddetti sneezers) e  la rinorrea (pazienti runners) o unicamente l’ostruzione nasale (pazienti blockers). Non sono sempre necessariamente di origine allergica. La storia clinica e la relazione con periodi stagionali o altre condizioni di vita o di lavoro possono già suggerire  i fattori allergici che hanno iniziato la malattia ed i fattori che la possono aggravare.

Nei pazienti con rinite lieve intermittente l’esame obiettivo del naso, da fare in genere in occasione di una visita specialistica Otorinolaringoiatrica, è opzionale mentre deve essere sempre eseguito con rinite persistente, specie se i sintomi sono moderato-gravi,  per escludere  poliposi nasale o  sinusite.

Le indagini per riconoscere gli allergeni potenzialmente responsabili sono  utili per migliorare le strategie di allontanamento dall’allergene. E’ possibile in alcuni casi di allergeni animali (allontanare  cane o  gatto o altri animali domestici dalla casa può portare alla scomparsa dei sintomi), ma è difficile per gli allergeni più frequenti (l’acaro domestico o i pollini di erbacce o di piante).Gli allergeni alimentari son raramente causa di rinite.

La gestione della rinite  ha come obiettivi la riduzione dei sintomi con la terapia farmacologica e il tentativo di interferire con la risposta immune. Comprende quattro punti fondamentali, l’allontanamento dell’allergene, la terapia farmacologica, l’immunoterapia specifica (ITS) e l’educazione del paziente, in casi selezionati  può essere necessario ricorrere alla chirurgia.

Anche per questa patologia è raccomandato un approccio terapeutico “a gradini”, che tenga conto del tipo e della gravità della rinite allergica

L’allontanamento dell’allergene dovrebbe essere sempre parte integrante della strategia di gestione ed è la prima misura da applicare, qualora attuabile. Tuttavia sono necessari ulteriori dati perun giudizio definitivo , dal momento che studi hanno considerato solo i sintomi di asma e soltanto pochi hanno preso in considerazione anche quelli  nasali.

Il secondo “gradino”  riguarda il trattamento farmacologico. L’effetto cessa rapidamente con la sospensione, pertanto nei disturbi persistenti è necessario un trattamento farmacologico prolungato. Alcuni studi hanno confrontato l’efficacia relativa dei farmaci disponibili. I corticosteroidi topici risultano i più efficaci. La scelta del trattamento dipende anche da altri fattori e l’approccio è  progressivo.

L’immunoterapia specifica  è la somministrazione di quantità di allergene con lo scopo di ridurre i sintomi in seguito all’esposizione naturale.  Può modificare il corso naturale delle malattie allergiche e prevenire l’asma. L’immunoterapia dovrebbe essere considerata nei pazienti con insufficiente risposta, effetti collaterali o rifiuto dei farmaci e dovrebbe essere iniziata precocemente per modificare il corso della malattia e prevenire il peggioramento. Attualmente si propone l’uso di vaccini standardizzati in unità biologiche o in massa degli allergeni maggiori.

L’educazione del paziente e/o di chi ne ha cura è  indicata in  quanto migliora la compliance e ottimizza i risultati della terapia.

Considerazioni finali: la rinite allergica è sempre una malattia di scarsa importanza?

Oltre alle condizioni, non frequenti, in cui la rinite allergica  influenza in maniera rilevante la vita di tutti i giorni, nonostante una terapia farmacologica appropriata, occorre ricordare che può portare allo sviluppo di rinosinusite cronica e/o di asma bronchiale.

La lunga durata della rinite allergica, stagionale o perenne, può portare a rinosinusite cronica, con sintomi persistenti e diversi da quelli classici, che possono diventare  più invalidanti. Tra questi, la tosse cronica, spesso invalidante e fastidiosa, è il sintomo più frequente che porta  alla ricerca infruttuosa di altre cause (malattie polmonari o cardiache); poiché l’origine rino-sinusale della tosse non viene considerata, questi pazienti possono fare lunghi periodi di terapia inappropriata (come quella antiasmatica) senza risultato.

Per altro verso, la rinite allergica rende il soggetto a maggior rischio di sviluppare l’asma, che può all’inizio manifestarsi con sintomi lievi rispetto alla rinite. Cio’ può portare il soggetto a non affrontare il problema, con il rischio di precipitare in improvvise crisi asmatiche. E’  importante che ogni paziente con rinite sia istruito a riconoscere precocemente eventuali sintomi asmatici, anche  per poter eventualmente iniziare  prevenzione e  terapia dell’asma qualora si manifestasse.