A. Marioni, P. Buccianti Chirurgia Generale AOUP

F. Di Marzo Chirurgia Generale Ospedale Lunigiana

L. Felicioni Chirurgia Generale e Miniinvasiva Ospedale Grosseto

Le “grandi” ernie ventrali sono costante argomento di discussione nel mondo scientifico rappresentando un parte dell’ampio capitolo della chirurgia della parete addominale

L’interesse dei chirurghi è legato alla quotidiana sfida tecnica nel riparare ampi difetti dell’apparato muscolo-aponeurotico che protegge l’addome, quello dei pazienti è determinato dalla coesistenza di problemi sociali, fisici e fisiologici che non hanno altra soluzione se non l’intervento, infine quello delle Multinazionali è alimentato dall’incredibile volume di affari generato dai dispositivi utilizzati (protesi, mezzi di fissaggio etc) per questo tipo di chirurgia e dalla sfrenata evoluzione tecnologica.

Per avere un’idea è sufficiente leggere il programma della recente 1st World Conference on Abdominal Wall Hernia Surgery svoltasi a Milano dal 25 al 29 Aprile (http://www.hernia2015-milan.com/48-2/final-program/).

Le ernie ventrali con diametro superiore agli 8 cm ed associata diastasi dei muscoli retti dell’addome costringono il chirurgo ad affrontare la riparazione focalizzando su un duplice aspetto: anatomico e fisiologico con l’obiettivo finale di ristabilire l’integrità e la funzionalità della parete, permettere la chiusura con livelli di tensione fisiologica, prevenire recidive e eviscerazione, migliorare il profilo estetico.

La “open component separation” (Open Component Separation, OCS) descritta da Ramirez nel 1990 e da allora ampiamente utilizzata come tecnica supplementare nella riparazione dei casi complessi, permette di:

• medializzare i muscoli retti a seguito della sezione dell’aponeurosi dell’obliquo esterno

• chiudere la linea mediana senza tensione (“tension free repair”).

Fig 1 e 2: laparocele mediano xifo pubico

Sul piatto della bilancia pesa l’elevata incidenza di complicanze post-operatorie a carico della ferita secondarie alla ridotta perfusione dell’ampia porzione di cute sotto minata.

L’originale component separation ha subito modificazioni nel corso degli anni ed oggi la procedura viene eseguita con tecnica mini-invasiva in alcuni centri di eccellenza.

In Europa  Lars N. Jorgensen (Bispebjerg Hospital, University of Copenhagen) ha messo a punto una tecnica di separazione laterale dei componenti endoscopica (Mini Invasive Component Separation, MICS) e pubblicato due interessanti articoli nell’ultimo anno (systematic review con metanalisi e casistica personale di 19 pazienti).

L’UO di Chirurgia Generale dell’AOU Pisana diretta da Piero Buccianti, l’UO di Chirurgia Generale dell’Ospedale di Pontremoli Lunigiana diretta da Liano Gia, L’UO di Chirurgia Generale e Mininvasiva dell’Ospedale di Grosseto diretta da Paolo Bianchi hanno creato una collaborazione finalizzata alla creazione di un percorso unico di gestione dei pazienti affetti da “grandi” ernie ventrali.

Fig. 3 e 4: Mini invasive component separation: posizionamento del trocar sovracostale

Antonio Marioni (Pisa),  Francesco Di Marzo (Pontremoli) e Luca Felicioni (Grosseto) sono i responsabili di tale progetto, le cui fasi possono essere così sintetizzate:

• ottobre 2014: workshop teorico-pratico (in sala operatoria) presso l’Università di Copenhagen tenuto dal Prof. Lars N. Jorgensen

• novembre-febbraio 2015: approfondimento teorico della tecnica e dei suoi aspetti anatomo-fisiologici, selezione dei pazienti

• marzo 2015: primo caso (Mininvasive Component Serparation + open repair)

• aprile 2015: partecipazione alla 1st World Conference on Abdominal Wall Hernia Surgery (condivisione delle esperienze, secondo incontro con il prof. Lars N. Jorgensen)

• maggio 2015: secondo caso (Mininvasive Component Serparation + laparoscopic hernia repair)

• giugno 2015: terzo caso (Mininvasive Component Serparation + open repair)

• ottobre 2015: evento annuale sulla chirurgia della parete presso AOU Pisana con sessione teorico-pratica sulla MICS

Dal punto di vista clinico le caratteristiche della nuova metodica sono le seguenti:

1 Indicazioni

• riparazione di ernia della linea mediana (diametro 10-22 cm)

• chiusura di laparostomie (da complicanze chirurgiche, pancreatiti o sindrome compartimentale)

• Prevenzione della sindrome compartimentale dopo riparazione di ”grandi ernie” non della linea mediana

2 Vantaggi

• Netta riduzione delle complicanze di ferita (sieroma, infezione, deiscenza cutanea, necrosi cutanea)

• Differenza  non significativa in termini di recidiva (minimo vantaggio della tecnica mini invasiva rispetto alla open)

• Differenza non significativa nella degenza post-operatoria (minimo vantaggio della tecnica mini invasiva rispetto alla open).