P. Malacarne U.O. Anestesia e Rianimazione 6 – AOUP

L’evoluzione delle conoscenze mediche e infermieristiche e la disponibilità di farmaci e tecnologie salva-vita ha reso possibile mantenere artificialmente in vita nei reparti di Rianimazione e Terapia Intensiva (R.-T.I.) anche per periodi prolungati (giorni, settimane) malati che solo qualche decennio fà sarebbero inevitabilmente deceduti;

il supporto attivo delle funzioni vitali respiratoria (dalla intubazione tracheale o tracheotomia e ventilazione meccanica fino al supporto totalmente extracorporeo) cardiocircolatoria (dai farmaci inotropi e vasocostrittori fino al supporto meccanico della funzione cardiaca) metabolica (dalla nutrizione artificiale al supporto idro-elettrolitico totale) cerebrale (dal coma farmacologico al controllo della pressione intracranica e del flusso ematico cerebrale) e renale (dalla dialisi intermittente alle forme di dialisi continua), unito ad un nursing di qualità sono oggi possibili e realizzabili.

Ma dopo una prima fase di euforia degli anni che hanno visto la nascita e la crescita dei reparti di R.-T.I. (1960-1990) e che ha portato ad un senso di onnipotenza della tecnologia medica, ci si è interrogati su quali fossero i limiti nell’utilizzo di queste tecnologie e di questi letti di R.-T.I.: non tutto ciò che è tecnicamente possibile è anche automaticamente clinicamente appropriato ed eticamente lecito, e il loro utilizzo in alcune situazioni si è troppo spesso rivelato futile, sproporzionato per eccesso con l’unica conseguenza di prolungare non la vita ma bensì il processo di morte.

La appropriatezza clinica del ricovero in R.-T.I. risponde a una domanda molto semplice: questo malato ha prospettive ragionevoli di recupero oppure è purtroppo (a causa delle sue comorbidità o a causa della gravità dell’episodio acuto in corso) avviato ineluttabilmente al decesso? E’ il medico rianimatore, confrontatosi con la equipe curante, con lo specialista che ha eventualmente in cura il malato e con il “medico di famiglia” che deve dare la risposta a questo interrogativo

La liceità etica risponde invece alla domanda relativa alla volontà del malato di essere o meno sottoposto a questi trattamenti che, pur potendo clinicamente portare a un beneficio (e quindi pur essendo clinicamente appropriati) possono essere  causa di un peso fisico e psichico che il malato può non ritenere sopportabile o dignitoso per la sua qualità di vita. Ed è solo il malato che può dare risposta a questo quesito.

Purtroppo nella vita quotidiana delle R.-T.I. non è tutto o bianco o nero, e molte situazioni sono cariche di incertezza:

– incertezza sulla prognosi, cioè sulla reale presenza o meno di “prospettive ragionevoli di recupero”, che rende difficile la risposta sulla appropriatezza clinica delle cure intensive

– incertezza sulla reale volontà del malato che nella maggioranza dei casi è “il grande assente” non essendo in grado di esprimere un consenso alle cure, e che oggi nella realtà italiano non ha quasi mai rilasciato “Dichiarazioni Anticipate di Trattamento” né tantomeno  concordato in caso di patologia cronico-degenerativa una pianificazione delle cure.

A queste incertezze si sommano importanti  “fattori di disturbo” nelle decisioni, tra i  quali:

– la medicina difensiva, che spinge i medici rianimatori a “fare e insistere” piuttosto che a “desistere” perché ritengono che questo li metta maggiormente al riparo da conseguenze medico-legali

– un errato coinvolgimento dei familiari del malato, cui viene “scaricato” il peso e la responsabilità della decisione di proseguire o limitare le cure

– il ruolo di familiari che chiedono di “fare tutto il possibile fino alla fine”

– difficoltà nei rapporti tra i medici rianimatori e i colleghi di altre specialità tali da non permettere una serena valutazione multidisciplinare relativa alla prognosi del malato

– la difficoltà dei medici e degli infermieri delle R.-T.I. nel gestire il periodo del “fine vita” sia sul piano clinico-assistenziale che sul piano della relazione/comunicazione con i familiari

– una confusione, frutto di ignoranza ma spesso anche di mala-fede, da parte dei mass-media sul significato di termini quali “desistenza terapeutica”, “limitazione delle cure”, “sospensione delle cure”, “eutanasia passiva”, “eutanasia attiva” “staccare la spina”.

Nonostante queste difficoltà, il mondo medico e infermieristico stà cercando di tenere alta la riflessione su questi temi: recentemente ben 9 Società Scientifiche Italiane hanno sottoscritto un corposo documento dal titolo “Grandi insufficienze d’organo “end stage” cure intensive o cure palliative? Un documento condiviso per una pianificazione delle scelte di cura” che offre un supporto clinico, etico e giuridico alle scelte di limitazione delle cure intensive.

In alcuni Ospedali italiani, tra cui la A.O.U.P., reparti di R.-T.I. hanno messo “nero su bianco” protocolli di limitazione delle cure approvati dai Comitati Etici Locali, cercando quindi in modo trasparente (e quindi documentato in cartella clinica) e condiviso di darsi delle regole di comportamento su questi processi decisionali.

In un contesto di  finitezza di risorse come quello che sempre più si prospetta all’orizzonte, affinchè non sia l’economia a decidere quali malati trattare con cure intensive e quali no, i medici e gli infermieri possono e devono con una riflessione teorica su questi temi  e con una presa in carico del singolo malato e dei suoi familiari fondata sui principi della appropriatezza clinica ed etica, giocare il loro vero ruolo di professionisti della sanità.