L. Andreani, E. Bonicoli, M. Lisanti U.O. Ortopedia e Traumatologia Universitaria I, AOUP

P. De Feo, G. Pasqualetti, F. Monzani U.O. SOD Geriatria Universitaria, AOUP

Questo tipo di frattura, e più in generale le fratture dell’anziano, sono strettamente correlate alla fragilità, cioè alla ridotta capacità di reagire di fronte ad aventi acuti per una ridotta riserva funzionale, dovuta a problematiche di varia natura (sanitaria, sociale, economica, ecc.). Il rischio di frattura di femore raddoppia ogni decade dopo i 50 anni e nel 95% dei casi tale evento riguarda soggetti in età geriatrica (>65 anni). Per questi motivi, a partire dagli anni ‘80, hanno iniziato ad affermarsi esperienze di gestione interdisciplinare dei pazienti con frattura di femore, in particolare tra geriatri ed ortopedici, da cui il nome di Ortogeriatria, con lo scopo di ridurre al minimo le complicanze, la permanenza in ospedale, le morbidità, la mortalità a breve e lungo termine, il numero di re-ospedalizzazioni nonché i costi legati alla degenza e alla riabilitazione. Numerosi studi di co-management ortogeriatrico hanno dimostrato la sua superiorità rispetto alla gestione mono specialistica del paziente anziano fratturato, in termini di migliore recupero funzionale, minore durata della degenza nel reparto per acuti, riduzione delle complicanze post-operatorie, soprattutto nei pazienti con decadimento cognitivo.

L’Ortogeriatria a Pisa

Da un progetto sperimentale spontaneo di collaborazione continuativa tra la Sezione Dipartimentale di Geriatria, diretta dal Prof. Fabio Monzani, e la UO Ortopedia e Traumatologia 1, diretta dal Prof. Michele Lisanti, ha avuto origine il Percorso Ortogeriatrico a Pisa (che ha successivamente coinvolto anche la UO Traumatologia e Ortopedia 2, diretta dal prof. Giulio Guido). Dall’aprile 2013 al gennaio 2015 sono stati seguiti 751 pazienti (190 maschi e 561 femmine), con età ≥ 65 anni (media 81,9±7,8 anni,), ricoverati in regime di urgenza presso per frattura ossea da fragilità. Tale percorso prevede una valutazione clinico-geriatrica precoce per stabilizzare eventuali problemi clinici pre-intervento, inquadrare il paziente attraverso la valutazione multidimensionale geriatrica, prevenire e gestire le complicanze mediche nel post-operatorio, eseguire una valutazione clinico-assistenziale di equipe, iniziare ove possibile un percorso riabilitativo e accompagnare il soggetto fratturato verso un follow-up condiviso. La valutazione multidimensionale geriatrica consente di determinare, negli anziani fragili, capacità e limitazioni, con lo scopo di migliorare l’accuratezza diagnostica e prognostica, ottimizzare i trattamenti, favorire il recupero dello stato funzionale antecedente la frattura. I pazienti seguiti nel Percorso Ortogeriatrico accedevano al Pronto Soccorso prevalentemente per caduta accidentale (88,2% dei casi) o sincope e pre-sincope (6% dei casi); in 545 pazienti (73,5% dei casi) era presente frattura di femore. In ben il 25,7% dei casi in anamnesi si evidenziavano precedenti fratture, in particolare nell’11,4% una pregressa frattura di femore. È interessante notare che solo una minima parte dei pazienti con nuovo evento fratturativo era in terapia antiosteoporotica di qualsiasi natura (prevenzione secondaria) (fig. 1).

Nei Paesi occidentali la popolazione anziana è in costante aumento, in particolare per quanto riguarda i cosiddetti “grandi anziani” (età>80-85 anni). In questi soggetti le fratture di femore rappresentano una delle cause più frequenti di ospedalizzazione, perdita di autonomia e mortalità a breve termine.

I risultati preliminari dello studio volto a valutare l’andamento della degenza nei pazienti seguiti nel Percorso Ortogeriatrico confermano come l’intervento attivo e la presa in carico di questi pazienti da parte del geriatra in condivisione con l’ortopedico influisca positivamente sul controllo di alcuni parametri che hanno un forte impatto sull’outcome globale del paziente, con potenziali risvolti positivi sia in termini di morbidità che di mortalità. In particolare, per ciò che concerne i valori differenziali dei parametri bioumorali tra l’ingresso e la dimissione, è stato evidenziato un significativo miglioramento del profilo glicemico, conseguente l’ottimizzazione delle terapie, e della funzione renale in termini di filtrato glomerulare stimato (MDRD), grazie ad un attento monitoraggio dello stato di idratazione e dell’equilibro idro-elettrolitico. In  111 pazienti (15,2%) si sono verificate complicanze peri-operatorie, un’incidenza comparabili alle migliori statistiche ottenute in studi di settore sul paziente anziano ospedalizzato con frattura da fragilità. E’ stato sistematicamente utilizzato il “Confusion Assessment Method” (CAM) per valutare in maniera oggettiva l’eventuale insorgenza di Delirium, un quadro di alterazione cognitiva globale acuta e reversibile, che in base all’attività psicomotoria ed al livello di vigilanza, può essere distinto in ipercinetico, ipocinetico, o misto. L’insorgenza di delirium è unanimemente ritenuta un importante fattore di rischio per incremento di morbidità e mortalità a breve e medio termine. Nella nostra casistica è stato riscontrato Delirium (fig. 2) in un totale di 59 pazienti (6,4%), in 24 (3,3%) dei quali insorto prima dell’intervento.

Il Delirium è un disturbo acuto, transitorio, globale, organico delle funzioni nervose superiori che comporta perdita dell’attenzione e alterazione dello stato di coscienza

(Brown TM, Boyle MF Delirium BMU 2002; 325:644-7)

Tale prevalenza risulta significativamente inferiore a quella riportata in numerose precedenti casistiche in cui veniva riportata una prevalenza fino al 40%, ed il cui rischio relativo di insorgenza è circa 3 volte superiore nei pazienti con decadimento cognitivo. Nella nostra esperienza le variabili significativamente associate all’insorgenza di Delirium sono state: l’età, un deficit cognitivo allo “Short Portable Mental Status Questionnaire” (SPMSQ), l’uso di farmaci psicotropi, ed un quadro di ridotta autonomia pre-fratturativa valutata mediante la scala “Activity Daily Living” (ADL). Tra i fattori di rischio modificabili abbiamo osservato un’associazione significativa tra Delirium e tempo di attesa per l’intervento, tempo di permanenza del catetere vescicale dopo l’intervento e l’assunzione di farmaci attivi sul SNC. Tali fattori, già descritti in numerosi studi precedenti, sono noti eventi trigger per Delirium negli anziani con frattura di femore da fragilità. Dall’analisi logistica multivariata è emerso infine che il grado di deficit cognitivo (ottenuto con la scala SPMSQ) rappresenta il miglior indicatore di rischio per lo sviluppo di Delirium peri-operatorio, con una correlazione ancora più stretta di una anamnesi preoperatoria positiva per demenza.  Uno degli obiettivi più importanti del percorso Ortogeriatrico consiste proprio nella identificazione dei soggetti a rischio di Delirium, nella sua prevenzione e nella eventuale gestione di questa complicanza.

Conclusioni

I risultati preliminari ottenuti nei due anni di attività del Percorso Ortogeriatrico a Pisa confermano l’importanza di una gestione condivisa da parte del Geriatra e dell’Ortopedico del paziente anziano con frattura da fragilità. E’ questo, infatti, un paziente particolarmente vulnerabile, con scarsa capacità di reagire ad eventi stressanti acuti, come il dolore post frattura, il trauma chirurgico e l’immobilizzazione. Risulta essenziale una attenta prevenzione delle complicanze e l’ottimizzazione della terapia medica al fine di preservare al meglio la funzione d’organo.

L’inizio precoce della deambulazione è l’obiettivo principale della chirurgia.

V. Van Gogh, Uomo anziano nel dispiacere, 1890