F. Carmassi, E. Pini

U.O. Ortopedia 1a – AOUP

Il Platelet-Rich Plasma (PrP), plasma arricchito in piastrine, è un prodotto di derivazione ematica. Le piastrine rilasciano numerose sostanze che promuovono la riparazione tissutale ed influenzano il comportamento di altre cellule, modulando l’infiammazione e la neoangiogenesi.

Durante la degranulazione delle piastrine, vengono rilasciati numerosi fattori di crescita (PDGF, TGF-beta, VEFG, IGF-1 e EGF). I granuli, contenuti nelle piastrine, sono anche fonte di citochine, chemochine e molte altre proteine coinvolte nello stimolare la proliferazione e maturazione cellulare, nel modulare l’infiammazione e attivare altre cellule, regolando l’omeostasi tissutale ed i processi rigenerativi. La preparazione del PrP consiste nel prelievo di sangue venoso autologo, che viene successivamente sottoposto a duplice centrifugazione e concentrato. Al termine di tale procedura si ottiene un concentrato piastrinico liquido o, previa aggiunta di calcio carbonato, di consistenza gelatinosa e quindi pronto per essere applicato nella regione anatomica in questione.

Indicazioni terapeutiche in ortopedia: lesioni osteocondrali (soprattutto ginocchio e caviglia), tendinopatie e pseudoartrosi. Lesioni osteocondrali: Possono essere distinte in: lesioni condrali (coinvolgono esclusivamente la cartilagine articolare) e lesioni condrali miste (associate ad alterazioni dell’osso subcondrale, sede di impianto della cartilagine articolare)

Trattamento:

Le lesioni osteocondrali, a lungo termine, possono portare ad un peggioramento della qualità della vita del paziente. Queste lesioni non guariscono spontaneamente, a causa delle caratteristiche intrinseche della cartilagine articolare, che è priva di vasi e nervi. Difetti osteocondrali gravi rendono necessario un intervento chirurgico al fine di rallentare la progressione in artrosi. I difetti cartilaginei sintomatici sono stati trattati con diverse tecniche tipo microfratture, impianto di condrociti autologhi e mosaicoplastica.Nessun metodo di trattamento ha dimostrato di essere superiore ad altri. L’uso del PrP è risultato efficace nello stimolare la riparazione e la rigenerazione della cartilagine.Diversi studi dimostrano che l’uso del PrP, sia da solo che in aggiunta ad altri trattamenti chirurgici (come la mosaicoplastica), è efficace nella rigenerazione del tessuto osseo e cartilagineo.

Trattamento conservativo:

Terapia infiltrativa con PrP: La terapia infiltrativa con PrP, ad esempio del ginocchio, è una pratica ambulatoriale. Diversi studi sconsigliano l’uso di anestetico locale a livello del sito di iniezione del PrP in quanto sembra che gli anestetici locali possono avere effetto tossico sui condrociti ed inoltre sembrano influenzare l’attivazione delle piastrine, alterando il pH. Ai pazienti viene somministrata una dose di paracetamolo/codeina 2 ore prima dell’iniezione. Il PrP viene somministrato attraverso una tradizionale iniezione intra-articolare. Dopo 15-20 minuti di riposo, si chiede al paziente di eseguire movimenti di flesso-estensione del ginocchio in modo che il PrP si possa diffondere in maniera uniforme in tutto lo spazio articolare. La seconda iniezione viene effettuata circa 4 settimane dopo la prima.

Tecnica chirurgica:

il PrP può essere associato a varie tecniche chirurgiche artroscopiche ed introdotto nel ginocchio su supporti rigidi (scaffold) o sotto forma di membrana  di fibrina, fino al contatto della lesione osteocondrale opportunamente trattata. In seguito all’intervento, il paziente dovrà astenersi dal carico per 4 settimane.Successivamente, viene concesso un carico parziale progressivamente crescente fino a raggiungere un carico totale entro ulteriori 4 settimane. Nelle prime 4 settimane di completo scarico, il paziente può eseguire fisioterapia in modo da mantenere una buona articolarità del ginocchio. Successivamente, si introducono esercizi di rinforzo muscolare sia in scarico che sotto carico. Il ritorno al gesto atletico avverrà, generalmente, entro 4 mesi dall’intervento.

Lesioni tendinee:

Il sovraccarico tendineo è una condizione si verifica in seguito a sollecitazioni meccaniche ripetute. I microtraumi agiscono indebolendo le fibre collagene, alterando l’architettura globale del tendine ed il supporto vascolare (tendinosi). Inoltre, l’affaticamento muscolare o qualsiasi altra condizione di debolezza muscolare minano l’efficienza della struttura muscolo-tendinea nell’assorbire l’energia meccanica, portando ad una minore protezione nei confronti degli infortuni. Il persistere del sovraccarico porta a comparsa prima di tendinosi poi di lacerazioni parcellari fino alla rottura completa del fascio tendineo. I tendini più colpiti sono il tendine rotuleo ed il tendine achilleo.

Trattamento incruento:

Si inizia eseguendo l’infiltrazione di anestetico locale nel sito di lesione. Dopo qualche minuto, ottenuta una buona anestesia, si procede alla iniezione del PRP. Si inserisce un ago nel tendine affetto con direzione perpendicolare, il PRP viene quindi iniettato in piccole dosi riposizionando l’ago 5-7 volte nel tessuto patologico. Si lascia il paziente a riposo assoluto per 15 minuti affinché il preparato piastrinico rimanga localizzato nella sede dell’inoculo.

Impiego clinico del PRP nelle tendinosi consiste in 3 infiltrazioni ad intervalli di 2-3 settimane.

PROTOCOLLO POST-INFILTRATIVO

Il paziente, nel periodo immediatamente successivo all’infiltrazione, può svolgere le normali attività quotidiane astenendosi però da attività fisiche e sportive pesanti. Il programma riabilitativo si distingue essenzialmente in due fasi; la prima in cui, a partire dal 3° giorno dall’infiltrazione, sono indicati esercizi di stretching muscolare, esercizi isometrici e isotonici sulla resistenza, che favoriscono la diffusione locale dei fattori piastrinici; la seconda in cui, all’incirca alla terza settimana, si integra il protocollo riabilitativo con esercizi di potenziamento muscolare.

Trattamento chirurgico:

Il trattamento chirurgico delle tendinopatie consiste nella scarificazione del tendine sofferente e degenerato. La scarificazione determina una risposta tissutale, caratterizzata da fenomeni di neovascolarizzazione, rallenta i processi degenerativi, che sono alla base della tendinosi e favorisce la rigenerazione del tessuto degenerato in un tessuto tendineo con caratteristiche biologiche di normalità. Successivamente alla scarificazione, nel sito di tendinosi vengono aggiunti fattori di crescita, sotto forma di membrana di fibrina. Questo tipo di trattamento permette di creare le premesse biologiche per una buona riparazione tissutale, volta a compensare il problema di base delle tendinopatie inserzionali, che è la scarsa irrorazione sanguigna del distretto tendineo interessato.

Pseudoartrosi: per pseudoartrosi si intende la mancata guarigione di una frattura dopo sei mesi dalla frattura stessa. Il PRP può essere impiegato nelle pseudoartrosi da solo o (più spesso) in associazione ad intervento chirurgico di debridment del focolaio pseudoart. e sintesi dello stesso con o senza innesto osseo. Il PrP favorisce la guarigione della Pseudoart. mediante  l’attivazione della profilerazione e della chemiotassi delle cellule mesenchimali, osteoblasti e condrociti.