M. Mancuso, N. Giannini, P. Moretti, U. Bonuccelli

UOC Neurologia-Neurofisiopatologia, AOUP- Univ. Pisa

M. Puglioli UO Neuroradiologia – AOUP

M. Santini UO Medicina d’Urgenza e PS – AOUP

L’ictus cerebrale rappresenta oggi la seconda causa di morte a livello mondiale e la terza causa di morte nei Paesi industrializzati, dopo le malattie cardiovascolari ed i tumori. Nei prossimi anni è previsto, parallelamente alla costante elevazione della spettanza di vita media, un aumento del numero di nuovi ictus:l’incidenza risulta pari ad 600-800 per 100.000 abitanti per anno nei soggetti di età compresa tra 65 e 84 anni, aumentando  oltre gli 85 anni.

L’emergenza epidemiologica Ictus esita spesso in gravi deficit neurologici che possono essere evitati o ridotti  con una gestione tempestiva e coordinata tra 118, Pronto Soccorso e  figure mediche specialistiche intra-ospedaliere dedicate (Neurologo, Medico di Urgenza, Neuroradiologo Interventista, Anestesista e Neurochirurgo). Infatti è ormai un dato certo che nell’ictus ischemico “Time is brain”: ogni minuto di ritardo nel trattamento corrisponderebbe a circa 2 milioni di neuroni, 14 miliardi di sinapsi e 12 km di fibre mieliniche irreparabilmente perduti, con un invecchiamento cerebrale pari a circa 3.6 anni per ogni ora di riduzione del flusso cerebrale.

In questo evento in cui il tempo ha un ruolo critico il neurologo ha una serie di competenze fondamentali: formulare una rapida ed accurata diagnosi, valutare senza indugi la candidabilità del paziente alla trombolisi sistemica o, se controindicata ed in presenza di occlusione di un grosso vaso arterioso cerebro-afferente, indirizzare il paziente al trattamento endovascolare, impostare la corretta gestione della fase iper-acuta e la prevenzione secondaria precoce delle recidive. Anche nel caso in cui il paziente si presenti con TIA o minor stroke di ‘allarme’, impostare una corretta strategia terapeutica è cruciale per evitare un major stroke  che potrebbe essere devastante. I benefici di una gestione della patologia cerebrovascolare con un approccio dedicato con Stroke Unit (attualmente 170 in Italia) e Stroke Team diretto dal Neurologo, sono noti da molti anni: Goldstein nel 2003 documentava differenze significative sia in termini di mortalità che come esiti confrontando 614 pazienti con ictus gestiti in ambito neurologico (5.6% e 46.1% rispettivamente) con 161 pazienti gestiti  in ambito non neurologico (13.5% e 57.1% rispettivamente).

Il trattamento di prima scelta, approvato dall’EMA nel 2002 solo in contesto di trials clinici e dall’AIFA per uso routinario a partire dal 2007, è la trombolisi sistemica con Alteplase e.v. alla dose di 0.9 mg/kg, da somministrare entro 4.5 ore dall’esordio dei sintomi. La storia era iniziata nel 1996 negli USA dove la procedura veniva approvata dall’FDA sulla base di uno studio NIH. Lo studio SITS-MOST, condotto in Europa  tra il 2002 e il 2006, ha monitorato oltre 6400 pazienti trattati con trombolisi sistemica entro 3 ore dall’esordio, confermando gli effetti positivi. Studi più recenti  hanno definitivamente dato il via all’ampliamento della finestra terapeutica fino a 4.5 ore ed hanno ampliato l’indicazione agli ultraottantenni.

Tuttavia, è stato stimato che questa terapia è praticata, sia in Europa che negli USA, in numero nettamente inferiore rispetto al totale dei pazienti con ictus potenzialmente candidabili; in un mondo ‘ideale’ si potrebbe arrivare a trattare il 24% circa delle ischemie cerebrali, a fronte del 2% stimato! Uno dei motivi principali sta nel frequente arrivo dei pazienti in Ospedale oltre il tempo limite per il trattamento; il pronto ricovero e  la riduzione dell’OTT (onset to treatment) deve essere il filo conduttore della buona pratica clinica anche con una promozione attiva sulle comunità.

Le possibilità terapeutiche nell’ictus ischemico iperacuto non si arrestano qui: se il trattamento con Actilyse è controindicato, oppure inefficace ed in presenza di documentata occlusione di un grosso vaso arterioso, occorre considerare l’opportunità del trattamento endovascolare, rispettivamente primario (non preceduto da trombolisi sistemica endovenosa) oppure di rescue (‘salvataggio’ post-trombolisi sistemica) perché l’occlusione dei grossi vasi cerebrali risponde poco alla trombolisi venosa.

La procedura endoarteriosa (iniziata sperimentalmente nel 1999) può comportare oltre la trombolisi intraarteriosa anche la tromboaspirazione del coagulo e la trombectomia meccanica. Si  pratica in Centri  dotati di personale neuroradiologico interventista con elevata esperienza ed è al momento ancora da considerarsi off-label cioè richiede il consenso informato. I risultati scadenti pubblicati nel 2013 di alcuni  trials  sembravano  ridimensionare le aspettative riposte in questa metodica; tuttavia l’uso di nuovi dispositivi per la trombectomia ha ridato grande impulso alla ricerca e nei primi mesi del 2015 sono stati pubblicati ben 5 trials con risultati molto positivi.

La terapia endoarteriosa  è un’arma in più nella lotta all’ictus ischemico  da praticare entro 6 ore dall’inizio dei sintomi, sempre da inquadrare nell’ottica del rischio-beneficio per il paziente e con  un’accurata selezione caso per caso; tale selezione è giocoforza il frutto della stretta sinergia tra lo specialista Neurologo e il Neuroradiologo Interventista.

A Pisa il paziente con Ictus ischemico può contare dal mese di dicembre 2015 su una moderna Stroke Unit dotata di 8 letti  presso la Neurologia, di un Pronto Soccorso  dove si realizza pienamente la collaborazione fra Medico dell’Emergenza e Neurologo, Neuroradiologo, Anestesista e Neurochirurgo: si sono create le  condizioni ideali per ottenere i migliori risultati per il paziente  quando si possa effettuare la trombolisi sistemica ed in casi selezionati quella intrarteriosa. La sfida attuale è abbattere ulteriormente le barriere che ritardano l’arrivo del paziente con ictus al PS nello span temporale più breve per poter estendere ai casi possibili i benefici di queste nuove procedure “salva cervello”. Le più recenti attualità, sull’argomento, saranno discusse l’11-12 gennaio 2016 all’International Symposium “Pisa Stroke Challenges”