P. Paggiaro

SD Fisiopatologia Respiratoria e Riabilitazione Respiratoria Univ. AOUP

Le malattie ostruttive delle vie aeree, che sono rappresentate principalmente dall’asma bronchiale e dalla Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO, definibile come un misto di bronchite cronica ed enfisema polmonare), sono le malattie respiratorie più frequenti, e sono quindi responsabili di alti costi socio-sanitari, sia per le limitazioni nello stile di vita dei pazienti che ne sono affetti, inclusa la perdita di attività lavorativa,  sia per il costo diretto dovuto alle prestazioni  sanitarie, specialmente in termini di accesso al pronto soccorso o ricovero ospedaliero per le riacutizzazioni della malattia.

Infatti l’asma è tra le prime cause di morbilità, specie nei bambini e nei giovani adulti, mentre la BPCO, secondo i più recenti dati ISTAT, è tra le prime 10 cause di morte in Italia. E’ quindi necessario che ogni Sistema Sanitario stabilisca strategie appropriate per una corretta gestione di queste malattie, con l’obiettivo di ridurne l’impatto nella popolazione.

L’epidemiologia di queste malattie è ormai ben conosciuta. In Italia si stima che circa il 3.5% della popolazione sia affetto da una qualsiasi forma di asma, e tale prevalenza raddoppia nell’età pediatrica. La prevalenza della BPCO è meno ben definita: infatti, mentre gli studi epidemiologici su campioni rappresentativi della popolazione generale stimano una prevalenza della malattia (definita come presenza di ostruzione bronchiale misurabile spirometricamente e non completamente reversibile dopo broncodilatatore, in presenza o no di sintomi respiratori cronici, come dispnea da sforzo, tosse ed espettorato abituale) attorno al 3-4% (aumentando a quasi il 10% delle fasce di età più elevate), i dati di prevalenza della malattia derivati dai database della Medicina Generale parlano di una prevalenza molto minore, attorno all’1%. Ciò dimostra la larga sottostima e mancata diagnosi di questa malattia, che per la sua modalità di comparsa subdola e lentamente progressiva, può non dare sintomi di rilievo che possano portare il paziente all’attenzione del medico.

I criteri diagnostici di queste malattie sono ormai ben codificati da tempo, ma è comunque necessario sempre ricordare che alla comparsa di minimi sintomi che possano sospettare queste condizioni, o talora anche in sola presenza di fattori di rischio (come il fumo di sigaretta nei soggetti con più di 50 anni), è necessaria una valutazione funzionale respiratoria che documenti la diagnosi di asma o di BPCO: in assenza di tale conferma funzionale, la sola diagnosi clinica non è più accettabile per il rischio di confondere queste malattie con altre patologie delle vie aeree o del polmone che ovviamente non risponderanno alla specifica terapia, ma che richiederebbero invece altri interventi terapeutici.

Mentre le forme lievi e moderate di entrambe queste condizioni, una volta diagnosticate, dovrebbero essere gestite dal Medico di Medicina Generale, sempre ovviamente con la possibile consulenza dello specialista Pneumologo, le forme più gravi di asma e di BPCO richiedono la presa in carico completa da parte dello specialista Pneumologo, sia per la complessità dell’inquadramento “fenotipico”, sia per la possibilità di prescrizione di nuovi farmaci o procedure terapeutiche ad alto costo e che quindi vanno accuratamente valutate e prescritte solo in ambito specialistico.

La nostra Sezione di Fisiopatologia Respiratoria e Riabilitazione Respiratoria Universitaria (v. foto) da tempo si occupa di diagnosi e terapia delle più frequenti ed importanti malattie respiratorie acute e croniche, e negli ultimi anni si è molto dedicata alla gestione delle forme più gravi di asma e di BPCO.

L’asma grave

Mentre nella maggior parte dei casi l’asma, una volta correttamente diagnosticata, può essere facilmente messa sotto controllo con una appropriata terapia farmacologica, una minoranza di pazienti asmatici (meno del 10%) è affetto da una forma di asma grave che li espone ad alto rischio di eventi acuti importanti, talora fatali. Questa minoranza di soggetti asmatici è in realtà responsabile di oltre il 50% delle spese sanitarie collegate all’asma, sia in termini di spesa farmaceutica che in termini di visite specialistiche, accessi al Pronto Soccorso o ricoveri ospedalieri. Questi pazienti hanno una cattiva qualità di vita, per le molteplici limitazioni che la malattia impone nella vita quotidiana e per la necessità di elevati livelli di terapia farmacologica e di ricorso alle cure del sistema sanitario.

Secondo un recente documento congiunto delle maggiori società scientifiche internazionali, l’asma grave è definita come quella forma di asma che, nonostante un elevato livello di terapia farmacologica con i farmaci più facilmente disponibili (in genere alte dosi di combinazioni contenenti corticosteroidi inalatori, CSI, associati a broncodilatatori a lunga durata d’azione, LABA e/o LAMA), continuano a presentare sintomi frequenti ed invalidanti e ricorrenti riacutizzazioni di malattia che richiedono trattamento farmacologico aggiuntivo (in genere rappresentato dai corticosteroidi per via generale) e talora il ricorso all’emergenza sanitaria. Il riconoscimento di questi soggetti non è sempre facile, e richiede un iter diagnostico e valutativo ormai ben consolidato: a) verificare dapprima che il paziente abbia una almeno soddisfacente aderenza al piano terapeutico (molti pazienti eseguono la terapia farmacologica in maniera irregolare e non continuativa); b) confermare la diagnosi di asma con criteri oggettivi funzionali (in alcuni casi, altre condizioni diverse dall’asma sono responsabili dei sintomi del paziente, come la disfunzione delle corde vocali o la patologia rino-sinusitica); c) verificare che i possibili fattori scatenanti o aggravanti l’asma (come la persistente esposizione ad allergeni o agenti professionali, il fumo di sigaretta, la presenza di comorbilità come la patologia rino-sinusale, l’obesità, o il reflusso gastro-esofageo) siano stati opportunamente considerati e trattati; d) ottimizzare la terapia con i farmaci comunemente disponibili, prima di pensare alle nuove e moderne terapie.

In questo senso, è di pratico utilizzo distinguere i pazienti con asma grave in quelli affetti da “asma di difficile trattamento” (intendendo quei pazienti in cui la gravità della malattia è dovuta ai fattori suddetti, in particolare la scarsa aderenza alla terapia e la presenza di importanti comorbilità) e in quelli invece con asma “resistente al trattamento” (dove invece la gravità delle manifestazioni asmatiche è dovuta ad un elevato livello del processo fisiopatologico infiammatorio alla base della malattia). Questa distinzione è importante da un punto di vista concettuale, ma nella pratica anche trattare al meglio le comorbilità o ottimizzare l’aderenza alla terapia raramente porta ad un consistente miglioramento del controllo.

Per questi pazienti è necessario una attenta caratterizzazione dei diversi “fenotipi” di asma, in particolare distinguendo tra quelli in cui l’infiammazione eosinofila è preponderante, e quelli in cui questa caratteristica non c’è.  Diversi biomarcatori possono essere utilizzati per avvivare a questa definizione fenotipica, come la ricerca degli eosinofili nell’espettorato indotto, alcuni marcatori ematici non routinari (come il dosaggio della periostina) o la misurazione dell’ossido nitrico nell’aria esalata. Tutte queste indagini sono possibili solo in centri di riferimento specializzati nello studio dell’asma. In questo caso, è possibile allora pensare alle nuove terapie biologiche, di cui una sola è già attualmente disponibile (l’omalizumab, il primo anticorpo monoclonale diretto verso le IgE plasmatiche), mentre le successive saranno di prossimo arrivo (come il mepolizumab, anticorpo monoclonale diretto verso la Interleuchina-5 che ha un ruolo importante nella maturazione ed attivazione degli eosinofili) o sono ancora in fase di sperimentazione clinica (in questo ambito, almeno 5 prodotti sono in fase di sviluppo e potrebbero essere disponibili sul mercato entro i prossimi 3 anni). Questi farmaci avranno tutti un costo elevato per il Sistema Sanitario, e quindi saranno soggetti ad attento monitoraggio per l’appropriatezza prescrittiva e la verifica di efficacia. Questi saranno quindi prescrivibili solo da centri selezionati in ogni regione, sulla base delle specifiche competenze.

La nostra Sezione da tempo effettua sperimentazione clinica con i nuovi farmaci per l’asma, compresi i suddetti farmaci biologici, ed un gruppo di persone (1 medico, un biologo, 1 infermiera e 1 amministrativa, v. foto) è praticamente a tempo pieno dedicato a questi studi sui nuovi biologici in asma. L’esperienza della letteratura e la nostra personale dimostra la estrema efficacia di questi farmaci: quando il soggetto asmatico viene correttamente individuato e studiato, i risultati che si ottengono sono molto spesso straordinari: netta riduzione delle riacutizzazioni, quasi scomparsa dei ricoveri o deli accessi al Pronto Soccorso, miglioramento evidente dei sintomi, e miglioramento netto della qualità di vita. Altre procedure terapeutiche sono possibili nel ns Dipartimento, tra cui la cosiddetta “termoplastica bronchiale”, procedura più invasiva che richiede tre divere sedute di broncoscopia con un intervento diretto a ridurre la massa del muscolo liscio bronchiale, responsabile del broncospasmo. Tale procedura è ancora in fase di attenta valutazione, ma rappresenta una ulteriore opzione terapeutica in quei casi di asma grave in cui la terapia biologica non funziona o non è applicabile.

Stiamo quindi andando verso una diversa personalizzazione della terapia dell’asma, specie in questi soggetti con asma difficile da gestire. Il futuro sarà sempre più quello di individuare dei predittori di risposta a questi nuovi farmaci biologici, che siano molto forti, permettendo quindi di dare “il farmaco giusto al paziente giusto”.

La BPCO grave

La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una malattia progressiva, con una evolutività nel tempo che il più delle volte è lenta, ma talora accelerata (i cosiddetti “rapidi declinatori”) portando il paziente ad una età relativamente giovane ad avere gravi limitazioni nella vita quotidiana a causa della malattia. Questi pazienti affetti dalle forme più gravi di BPCO hanno sintomi invalidanti (come dispnea da sforzo di grado 2 o più della scala MRC, il che vuol dire avvertire affanno per minime attività della vita quotidiana, come camminare in pianura o fare minimi lavoretti o addirittura solo muoversi per la casa), hanno una funzione polmonare molto compromessa, e presentano frequenti e gravi riacutizzazioni che li portano talora al pronto Soccorso o in Ospedale, dove talora richiedono interventi di terapia semintensiva o intensiva. Sono quindi soggetti con una cattiva qualità di vita ed in cui è necessario ricorrere a tutte le possibili strategie per migliorare le condizioni cliniche e permettere al paziente di avere uno stile di vita non drammaticamente diverso dalla normalità.

Le strategie terapeutiche sono ben codificate dai vari documenti internazionali e Linee Guida. E’ comunque essenziale che questi pazienti vengano presi in carico totale da strutture pneumologiche di secondo livello che possano garantire tutte le diverse modalità di intervento terapeutico, non solo quelle farmacologiche. Infatti in questi pazienti anche la ottimizzazione della terapia farmacologica non porta ad un evidente cambiamento nelle condizioni cliniche. Da tempo si è fatto strada il concetto di “Riabilitazione Respiratoria”, che secondo i più recenti documenti delle maggiori società scientifiche pneumologiche ERS e ATS, viene definita come “un intervento globale personalizzato sul paziente, con lo scopo di migliorare la sua performance fisica, ridurre le conseguenze negative della malattia e migliorare la qualità di vita”. Si può quindi ben capire come questa “presa in carico globale del paziente” comprenda: a) ottimizzazione della terapia farmacologica con i farmaci attualmente disponibili (i farmaci biologici per questo gruppo di pazienti sono ancora molto lontani da una previsione di arrivo sul mercato); b) allenamento all’attività fisica, utilizzando strategie diverse personalizzate al singolo paziente (allenare il paziente a fare maggiore attività fisica spezza quel circolo vizioso che porta il paziente, che ha grave dispnea da sforzo, a rimanere fermo e immobile a casa con conseguente perdita di massa muscolare e conseguente precoce sviluppo di acidosi lattica muscolare per minimi sforzo, e ciò aggrava ancor più la dispnea); c) educazione sulla propria malattia e conoscenza degli stili di vita appropriati; d) correggere i disturbi alimentari, la depressione spesso collegata alla gravità e cronicità della malattia, e le complicanze o comorbilità cardiovascolari; e) ridurre il rischio di riacutizzazioni ed evitare il ricovero ospedaliero. Tutto questo è possibile da parte del team di riabilitazione respiratoria (costituito da medici, fisioterapisti, infermieri, v. foto) con il supporto di dietisti, psicologi e cardiologi, solo grazie ad un attento monitoraggio del paziente attraverso diari clinici che permettono al paziente di riconoscere tempestivamente la comparsa delle riacutizzazioni (un trattamento tempestivo delle riacutizzazioni al loro primo manifestarsi riduce fortemente il rischio di arrivare a forme gravi di riacutizzazione che possono richiedere l’ospedalizzazione), e attraverso un contatto frequente, sia telefonico che in ambulatorio, del paziente con il medico, per aggiustare in tempo reale le strategie terapeutiche.

La nostra Sezione sta sperimentando un tale approccio ai pazienti con BPCO grave, nell’ambito di un progetto di ricerca finanziato dal Ministero della Salute e dalla Regione Toscana. I pazienti con BPCO grave che hanno avuto uno o più ricoveri ospedalieri nel corso degli ultimi 3 anni per riacutizzazione di BPCO vengono attentamente valutati e, se la BPCO rappresenta realmente la causa principale di invalidità del paziente, questo viene inserito nel piano di gestione globale secondo quanto detto prima. In collaborazione con il Medico Curante, vengono stabilite forme di monitoraggio e modalità di intervento non solo farmacologico, che devono portare ad una riduzione delle riacutizzazioni gravi, che come è noto rappresentano un importante predittore di mortalità.

Ovviamente altri interventi terapeutici si rendono spesso necessari in questi pazienti, come l’intensificazione delle strategie per la cessazione del fumo di sigaretta (molti pazienti con BPCO grave hanno già cessato, purtroppo tardivamente, l’abitudine al fumo, ma non è raro vedere ancora che alcuni di questi pazienti fumano ancora). Le strategie di disassuefazione sono ora ben codificate, ed in questi pazienti dovrebbero essere intensificate da personale esperto, come quello afferente ai Centri Antifumo. Anche l’ossigenoterapia a lungo termine è talora necessaria nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica; la quantità da somministrazione e le modalità di utilizzo (notturne, sotto sforzo o a riposo) devono essere attentamente valutate e raccomandate, in quanto la regolare somministrazione di ossigeno (nonché la cessazione del fumo di sigaretta) è uno dei pochi interventi che ha dimostrato con certezza di ridurre la progressione di malattia e la mortalità.

Altre strategie di intervento meno frequentemente utilizzate si possono applicare ai pazienti con grave enfisema, specie se a distribuzione polmonare disomogenea. La riduzione volumetrica polmonare, chirurgica o più frequentemente endoscopica con inserimento di valvole endobronchiali che hanno lo scopo di “svuotare” il polmone enfisematoso e quindi migliorare la dispnea, è una procedura più complessa e limitata ad un piccolo sottogruppo di pazienti, in cui però si può ottenere un importante risultato in termini di miglioramento della qualità di vita. Il nostro Dipartimento dispone anche di questa opzione terapeutica, che ha dato in un molto selezionato gruppo di soggetti risultati positivi.

Quindi nella BPCO grave si sta andando verso una gestione più completa ed integrata da parte di diverse figure specialistiche, con lo scopo di agire su tutte le componenti della malattia (non solo quelle strettamente polmonari), rafforzando il concetto più estensivo e completo di “Riabilitazione Respiratoria”.