A. Paolicchi

Anestesia e Terapia del Dolore – AOUP

Il dolore postoperatorio è un dolore acuto presente nel paziente sottoposto a procedura chirurgica, causato da malattia preesistente, dalla procedura chirurgica stessa (compreso drenaggi, sondini, complicanze) o da entrambe. In generale rappresenta la risposta al trauma tissutale causato dall’atto chirurgico; il risultato è un dolore acuto, localizzato solitamente nell’area dell’intervento chirurgico, ma che può presentarsi anche nelle zone non direttamente coinvolte dall’intervento.

Non rappresenta soltanto una sensazione sgradevole, ma induce reazioni neurovegetative (respiratorie, cardiocircolatorie, ormonali, muscolari, ecc.) capaci d’influenzare negativamente lo stato di salute e aumentare il rischio di complicanze post-intervento, interferendo con il recupero e il ritorno del paziente alle normali attività. Numerose sono le disfunzioni legate alla presenza di dolore postoperatorio e vari sono i meccanismi patogenetici sottostanti il processo di guarigione.

Un adeguato controllo del dolore aiuta a prevenire le complicazioni: riuscire a respirare profondamente ed a tossire dopo un intervento significa ridurre il rischio d’infezioni respiratorie; riuscire a muoversi facilmente e presto, ridurre complicanze come la trombosi venosa profonda. Il recupero è favorito dal movimento, dalla possibilità di mangiare normalmente e dormire bene, attività inibite dalla presenza di dolore.

Durante e dopo l’insulto chirurgico, l’organismo risponde con modificazioni endocrine e metaboliche in aggiunta ad alterazioni nelle funzioni d’organo, definite “reazione da stress”, caratterizzate dall’increzione di ormoni catabolici (cortisolo, glucagone, ormone della crescita, catecolamine) e dalla inibizione di sostanze anabolizzanti come testosterone ed insulina. La risposta allo stress chirurgico è un fattore  chiave della morbilità postoperatoria ed è una caratteristica condivisa, che comporta modificazioni della funzionalità dei vari organi.

La risposta è correlata alla grandezza dell’insulto chirurgico: la morbilità è ridotta dopo procedure chirurgiche minori, mentre quella allo stress è più importante dopo la chirurgia maggiore.

Per ridurne l’impatto sono state sviluppate strategie basate sul concetto di anestesia e chirurgia stress-free, in grado di attenuare le risposte fisiologiche al trauma indotto dall’intervento, con conseguente riduzione della morbilità.

Il dolore postoperatorio è una delle componenti dello stress chirurgico, in grado di amplificarne la risposta e provocare conseguenze negative nel decorso. Il dolore grave è uno dei fattori che contribuisce ad una risposta ormonale catabolica esagerata: ritenzione di sodio e di acqua per l’aumentata secrezione di aldosterone e ormone antidiuretico, iperglicemia dovuta ad aumentata secrezione di cortisolo e adrenalina. Il bilancio azotato negativo nel periodo post operatorio può essere prolungato ed esagerato quando il dolore non è trattato efficacemente, tanto da causare immobilità, perdita di appetito e ridotto apporto calorico.

Come il dolore è un’esperienza personale, la percezione dolorosa dopo un intervento chirurgico è  soggettiva, dovuta sia a differenze genetiche relativamente a sensibilità e tolleranza al dolore stesso, sia a fattori psicosociali, come l’ansia, la preoccupazione, il substrato culturale e le precedenti esperienze dolorose. I sanitari dovrebbero adeguare i trattamenti analgesici al tipo ed all’intensità del dolore riferito da ogni singolo paziente. Quella della misurazione del dolore è uno dei cardini della legge 38 del 2010, laddove viene indicato di riportare in cartella clinica il grado di dolore. Esistono scale specifiche come la Scala Numerica, la Scala Verbale e la VAS (Scala Analogico Visiva). Ad esempio, chiedere ad un paziente di definire il dolore provato in quel momento rispetto a una scala da 0 a 10 – Scala Numerica (0 se il dolore sarà inesistente, 10 per il dolore più forte che ha mai provato), è un sistema per conoscere l’entità del dolore, che va annotato in cartella clinica, ripetendo periodicamente le misurazioni in quanto può variare nel tempo.

ll dolore postoperatorio è acuto, con una durata limitata nel tempo, permanendo per alcuni giorni, o, negli interventi più pesanti, alcune settimane, riducendo d’intensità nel tempo. In alcuni casi, può perdurare  per mesi (dolore persistente) o anni, diventando fortemente invalidante:  dolore cronico postchirurgico.

La frequenza varia con il tipo di intervento, la tecnica utilizzata, la somministrazione di analgesici; interventi considerati minori come l’ernia inguinale sono gravati in percentuale considerevole da questa complicanza (tra il 2% e il 7% in alcuni studi, altri tra 0% e 37% e altri ancora tra 1-2%). Sappiamo che esistono meccanismi specifici per cui un dolore acuto, mal curato, può esitare in dolore cronico.

Alla fase acuta caratterizzata dalla liberazione di sostanze irritanti da parte delle cellule danneggiate, segue una risposta secondaria che comprende modificazioni plastiche del sistema nervoso centrale, responsabili di sindromi dolorose che possono persistere per molto tempo, riferite anche in regioni diverse da quelle coinvolte nell’intervento.

Il paziente, soprattutto anziano, è convinto che un certo grado di sofferenza debba far parte del suo iter terapeutico. E’ dovere dei sanitari riuscire a fare cambiare mentalità, comprendendo, oltre al profondo valore etico della cura del dolore, che il trattamento del dolore postoperatorio riduce gli effetti collaterali nel breve periodo e diventa reale terapia per migliorare l’outcome a lungo termine soprattutto nel paziente oncologico che va incontro ad intervento chirurgico.

I farmaci sono molti, più o meno potenti. La scelta e la via di somministrazione dipendono dalle condizioni cliniche , gravità del dolore e tipo di intervento.

Per dolori forti si utilizzano analgesici oppioidi (morfina e derivati) endovenosi, mentre per dolore lieve o moderato possono essere somministrati farmaci antiinfiammatori non steroidei (fans), paracetamolo in infusione endovenosa, oppure per via orale.

Per molti interventi si ricorre a tecniche di anestesia locale o locoregionale (peridurale o blocchi periferici): l’analgesia può essere garantita per ore o giorni grazie alla somministrazione continuativa di anestetici locali in piccole dosi.

La terapia del dolore postoperatorio deve prevedere:

– approccio preventivo: la dimostrazione del fenomeno del wind-up rappresenta la base dell’analgesia preventiva (somministrazione di un analgesico prima dell’intervento dello stimolo algico). Riducendo la risposta iniziale acuta al dolore, può prevenire, o limitare, le modificazioni neuronali associate al wind-up. Manifestazioni di wind-up possono essere riscontrate a distanza di un mese da interventi chirurgici: per prevenirlo, la somministrazione di analgesico dovrebbe iniziare prima della chirurgia e proseguire durante e dopo la stessa.

– approccio multimodale: la scelta di farmaci appartenenti a differenti classi analgesiche, che influenzano le vie del dolore, comporta effetto additivo ma sinergico, ottimizzando l’analgesia e minimizzando gli effetti collaterali.

Alcune persone hanno bisogno di dosi maggiori di analgesici rispetto ad altre; gli stati ansiosi possono aumentare la percezione del dolore; le dosi analgesiche possono essere aumentate o possiamo prevedere dosi aggiuntive da somministrare in dolore persistente. Le tecniche per eliminare questo tipo di dolore consistono in sistemi di auto somministrazione, poco diffusi in Italia, attraverso i quali i pazienti possono autosomministrarsi il farmaco analgesico in caso di dolore. Definite Patient Controlled Analgesia sono dotate di sistemi di sicurezza per evitare abuso o eccessiva somministrazione.

Esistono metodi non farmacologici per ridurre il dolore postoperatorio.

• Informare preventivamente il paziente circa la procedura chirurgica e l’andamento del periodo postoperatorio può diminuire lo stress che peggiora la sensibilità al dolore.

Tecniche di visualizzazione preparano la mente aiutando il recupero: sapere che cosa ci aspetta elimina l’ansia legata all’ignoto.

• Approfondito colloquio con i medici può incrementare la volontà di cooperare e controllare la situazione, riducendo stress e sensazione di essere inermi di fronte al dolore.

La gestione del dolore post operatorio in Italia non è ancora diventata abitudine corrente ed ubiquitariamente diffusa, risultando ben al di sotto degli standard europei. Una  denuncia delle società scientifiche evidenzia che solo il 10% dei pazienti venga trattato secondo linee guida, con una diffusione di modelli organizzativi a macchia di leopardo ed insoddisfacenti.

La sfida è culturale: i professionisti, dal chirurgo all’anestesista, all’infermiere, senza tralasciare l’importanza del coinvolgimento del paziente, devono convincersi che l’analgesia postoperatoria non è un optional, non rappresenta dispendio di risorse ed energie, ma migliora la qualità delle cure, riduce i tempi di degenza favorendo un più rapido recupero della gestione del paziente post chirurgico. I centri sono all’opera per fare cultura, grazie alla formazione continua ed alla diffusione delle buone pratiche.

Il reparto di Chirurgia Generale di Piero Buccianti ed il nostro sono realtà consolidata e punto di riferimento nazionale, per la collaborazione tra anestesisti, chirurghi ed infermieri che hanno condiviso il percorso perioperatorio dei loro pazienti. L’obiettivo chirurgia e anestesia stress free si realizza attraverso la contemporanea applicazione di metodiche chirurgiche ed anestesiologiche protettive, come la tecnica laparoscopica o la chirurgia mini invasiva e le metodiche anestesiologiche in grado di controllare la stimolazione nervosa afferente dall’area chirurgica e prevenire l’insorgenza di dolore. Il paziente viene informato dell’importanza del trattamento del dolore postoperatorio fin dalla visita anestesiologica preoperatoria, illustrando le opzioni terapeutiche e scegliendo le modalità più idonee in base al tipo di intervento chirurgico. Operato, il ruolo attivo del paziente si realizza attraverso la gestione personalizzata del dolore con la Patient Controlled Analgesia.

Un risultato importante è stato raggiunto: formare un’unica equipe lavorando con obiettivi comuni, rispettando la centralità del paziente. I colleghi in formazione della scuola di specializzazione di Anestesia e Rianimazione partecipano con il tutoraggio dei colleghi più esperti.

I sanitari conoscono il loro compito dalla misurazione periodica del dolore effettuata dall’infermiere, alla programmazione dei sistemi di erogazione dei farmaci da parte dell’anestesista in sala operatoria, alla alleanza terapeutica con il chirurgo che condivide le scelte antalgiche.

Altre chirurgie non sono insensibili alla problematica ed il trattamento del dolore postoperatorio viene affrontato. C’è molto da fare. La contaminazione verso gli altri reparti chirurgici è l’ambizioso obiettivo che ci proponiamo.