G. Gravinai Medico Endocrinologo; Cons. Nazionale Società Italiana per lo Studio Disturbi del Comportamento Alimentare;

Centro Arianna per i DCA – USL Toscana nord ovest; Centro per i Disturbi Alimentari Casa di Cura San Rossore Pisa

Nel linguaggio comune con il termine di abbuffata si intende un’eccessiva assunzione di cibo; ma le abbuffate sono anche una caratteristica tipica di molte patologie alimentari come la Bulimia Nervosa (BN) e il Disturbo da Alimentazione Incontrollata (DAI) o Binge Eating Disorder (BED).

Il DAI, descritto per la prima volta nel 1959, è stato riconosciuto solo nel 2013 come categoria diagnostica distinta inclusa tra i Disturbi del Comportamento Alimentare nel DSM-5. E’ caratterizzato da malnutrizione per eccesso, si rileva nel 3% della popolazione generale, ma è in alta percentuale tra i soggetti obesi (dal 10 al 30 % secondo diversi studi) con un rapporto di 2:1 tra femmine e maschi. L’esordio è più frequente tra 15 e 30 aa, ma talora le prime manifestazioni possono comparire già in età infantile.

Il termine di alimentazione incontrollata (o da abbuffate compulsive) si riferisce  al rapido ed eccessivo consumo di cibo, senza comportamenti di compenso (come il vomito nella BN). Nel DAI la persona non vive l’esperienza di nutrirsi, di alimentarsi fino a sentirsi pieno, ma piuttosto quella di esagerare, di rimpinzarsi voracemente; l’esperienza è associata non solo alla perdita di controllo, ma anche alla spinta irresistibile, alla coazione a mangiare. Diversamente da ciò che avviene in genere dopo un’abbondante mangiata conviviale, nel DAI le sensazioni non sono quelle di sazietà o di piacere; le abbuffate sono normalmente vissute in solitudine, possono dare un fugace senso di rilassamento e di attenuazione di emozioni negative, ma ne conseguono prevalentemente senso di vergogna, di colpa e vissuti di autosvalutazione anche molto marcati, fino al disgusto  di se stessi.    

Clinicamente il DAI si associa a sovrappeso e obesità, e la sua prevalenza aumenta con l’aumento del BMI; nel DAI si rilevano maggiore frequenza e gravità di complicanze mediche, maggiore preoccupazione per peso e forme del corpo e minore qualità di vita. Elevata è l’associazione del DAI con disturbi psichiatrici (60% disturbi d’ansia, 45% disturbi dell’umore, 30% disturbi del controllo degli impulsi, 20% disturbo da abuso di sostanze).

La maggior parte delle problematiche fisiche nel DAI sono quelle dell’obesità spesso associata, con maggiore rischio per lo sviluppo della sindrome metabolica.    

Negli ultimi anni molti studi hanno messo in evidenza basi neurobiologiche specifiche del disturbo; particolare rilievo è stato dato ad alterazioni neurotrasmettitoriali encefaliche, specie delle vie  dopaminergiche; nei soggetti con DAI sarebbero presenti alterazioni recettoriali a livello di nuclei mesencefalici e della corteccia prefrontale, con una sensibilità specifica in risposta all’assunzione di cibo, specie se ad alta densità calorica, che motiverebbero la spinta all’abbuffata (anche con meccanismi simili a quelli della dipendenza da sostanze). Di particolare interesse inoltre, sul piano eziopatogenetico, è la comprovata osservazione che l’attivazione di tali meccanismi e il mantenimento nel tempo del comportamento disfunzionale conseguano non solo all’assunzione di cibo, ma anche alla protratta restrizione calorica (tipica dei soggetti obesi che si impegnano ripetutamente in regimi dietetici allo scopo di perdere peso).      

Allo stato attuale delle conoscenze comunque, la maggior parte degli AA. concorda sulla possibilità che il DAI sia sostenuto, piuttosto che da un univoco meccanismo, da differenti meccanismi in soggetti diversi: le abbuffate, come spinte incontrollabili, possono essere correlate ad impulsività (Impulse Control Disorders – ICDs); possono rappresentare tentativi autoterapici (legate a blocco emozionale e fuga dalla consapevolezza) in risposta più o meno consapevole, a molteplici condizioni e distress psicologici (senso di inadeguatezza, deficit di autostima, necessità di mitigare stati ansiosi, conflitti familiari, disturbi affettivi); possono costituire una modalità di gestire e controllare emozioni negative e intollerabili; infine, specie se associate al dieting, possono conseguire all’attività del sistema neuroencefalico del reward  (“reward circuitry”).

Il trattamento del DAI è complesso e, come in tutti i disturbi alimentari, necessita di un approccio multiprofessionale integrato; sul piano diagnostico oltre al colloquio clinico psichiatrico e alla visita medica (con le indagini strumentali e di laboratorio volte anche alla valutazione delle possibili complicanze associate), sono indicati anche tests psicodiagnostici che esplorano i diversi aspetti della patologia quali BES, EDI3, YFAS, BUT e DERS; utile può essere anche il TSD-OC (Test SIO per le Disabilità Obesità Correlate).

L’approccio terapeutico deve coinvolgere diversi specialisti e necessita di una strategia che integri, in maniera il più possibile personalizzata, gli aspetti dietetico-nutrizionali con la psicoterapia e la terapia psicofarmacologica.

Il trattamento nutrizionale, per quanto detto, deve tener conto di molteplici aspetti connessi alla relazione con il cibo (abitudini alimentari, fattori edonico-sensoriali e precedenti esperienze con il cibo, composizione corporea e assetto metabolico, regolazione interna ed esterna di fame e sazietà, storia del peso, motivazione, fattori di stress cronico, ecc.). Gli schemi dietetici e i trattamenti semplicemente comportamentali si sono rivelati di scarsa efficacia nel DAI. In base alle indicazioni delle linee guida l’approccio deve focalizzarsi, nelle fasi iniziali, più che sul calo ponderale (la restrizione calorica può anzi favorire il comportamento disfunzionale), sulla riduzione delle abbuffate e sulla modifica dei vissuti negativi rispetto all’esperienza del nutrirsi.

Anche la perdita di peso necessita di adeguati interventi di psicoterapia combinati con efficaci interventi di riabilitazione nutrizionale, come l’approccio psicobiologico basato sul Training di familiarizzazione con il cibo (TFC).

Il lavoro psicoterapeutico, integrato con quello nutrizionale, deve tener conto degli aspetti emotivi, della struttura di personalità, della possibile presenza di impulsività e disregolazione emotiva, della rappresentazione cognitiva delle esperienze con il cibo (funzioni esecutive). Le linee guida e l’esperienza clinica indicano a riguardo robuste evidenze di efficacia per terapia cognitivo-comportamentale  (CBT-E) e terapia dialettico- comportamentale (DBT).

L’unico farmaco con indicazione specifica per il DAI, recentemente approvato dalla FDA, è la lisdexamfetamina (non in commercio in Italia); peraltro in soggetti con DAI sono spesso utilizzati gli SSRI (fluoxetina, fluvoxamina, citalopram, sertralina) utili per la riduzione degli episodi bulimici e per il trattamento dei disturbi psicopatologici spesso associati; il topiramato (che può favorire il calo ponderale, ma con effetti collaterali talora rilevanti) e il bupropione (che ha efficacia modesta sul calo ponderale, e nulla sugli episodi bulimici).