E. Di Bartolo, F. Cresti

U.O. Chirurgia Oftalmica – AOUP

L’estrazione della cataratta è uno degli interventi più comuni in chirurgia oculistica.

In assenza di altre patologie oculari, le attuali tecniche di chirurgia mininvasiva consentono un rapido recupero funzionale e un risultato visivo ottimale in oltre il 90% dei casi, con massima soddisfazione sia del paziente che del chirurgo. La procedura è veloce e viene eseguita in regime ambulatoriale.

La tecnica standard di facoemulsificazione ad ultrasuoni per l’asportazione della cataratta si associa all’impianto di lenti intraoculari (IOL) che sostituiscono il cristallino opacizzato.

Per migliorare sempre di più i risultati funzionali, la ricerca e l’innovazione tecnologica hanno portato all’introduzione di IOL che possono correggere, oltre ai comuni difetti refrattivi (miopia e ipermetropia), anche difetti più complessi come l’astigmatismo o la presbiopia, consentendo in molti casi una quasi completa indipendenza dagli occhiali nella visione sia per lontano che per vicino.

Queste IOL, dette ‘a tecnologia avanzata’ (AT-IOL) o ‘Premium IOL’, possono essere di vario tipo:

– IOL toriche per la correzione dell’astigmatismo;

– IOL multifocali, accomodative e IOL a profondità di fuoco continua (EDOF) per la correzione della presbiopia;

– IOL multifocali-toriche per la correzione di astigmatismo e presbiopia.

L’impianto di AT-IOL non si adatta a tutti i tipi di pazienti per vari motivi.

L’accurata selezione del soggetto e la massima precisione nella misura del potere della IOL sono indispensabili per ottenere il massimo risultato visivo ed il raggiungimento delle aspettative del paziente. Inoltre, in tempi di progressivo contenimento della spesa sanitaria pubblica, i costi elevati di queste nuove lenti non consentono un loro utilizzo routinario.

IOL monofocali

Queste IOL rappresentano ancora l’impianto standard in chirurgia della cataratta. Hanno la capacità di correggere difetti refrattivi semplici consentendo un’adeguata messa a fuoco delle immagini nella visione per lontano. Il paziente dovrà utilizzare una correzione ottica aggiuntiva con occhiali per mettere a fuoco a distanze intermedie (computer) o per la lettura. In alcuni casi (per esempio nei miopi) il cristallino artificiale può essere adattato per la visione da vicino, rendendo necessaria una leggera correzione per lontano.

IOL multifocali, accomodative e IOL EDOF

Questi tipi di lenti sono in grado di consentire la visione nitida per lontano e per vicino (o per le distanze intermedie). Tuttavia in alcuni casi sarà comunque necessario ricorre agli occhiali in alcune situazioni (ad esempio caratteri di stampa molto piccoli).

I migliori risultati si ottengono nei pazienti che non hanno altre patologie oculari e nei casi in cui l’impianto è bilaterale. Ci sono tuttavia alcuni svantaggi, soprattutto con le lenti multifocali che, creando più fuochi, possono determinare una riduzione della sensibilità al contrasto e, in alcune particolari condizioni di illuminazione, la percezione di aloni attorno alle luci o fenomeni di abbagliamento.

L’utilizzo delle IOL multifocali è controindicato in presenza di patologie retiniche (come le maculopatie), di patologie della cornea (opacità, distrofie) o di altre condizioni come la miopia degenerativa o il glaucoma avanzato.  E’ sconsigliabile anche in pazienti ipercritici, che hanno aspettative troppo elevate per il risultato dell’intervento o che hanno necessità di prestazioni visive ottimali nella visione da lontano (autisti, piloti).

In caso di complicanze intraoperatorie è preferibile, con il consenso preventivo del paziente, modificare il piano chirurgico impiantando una lente monofocale. Infatti, per ottenere i migliori risultati, sono necessari oltre alla massima accuratezza nel calcolo del potere della IOL da impiantare, una perfetta tecnica chirurgica ed un preciso posizionamento della lente.

IOL toriche

In pazienti con astigmatismi da 1 a 4 diottrie circa, possono essere impiantate le IOL toriche. Dal momento che la lente torica deve posizionarsi con l’asse dell’astigmatismo orientato secondo l’asse del difetto del paziente, la tecnica di impianto è leggermente più complessa, e richiede una maggior precisione chirurgica. Infatti una rotazione della lente con disallineamento dell’asse riduce o rende nulla la correzione astigmatica.

In caso di astigmatismi più elevati è possibile associare all’intervento di cataratta procedure di chirurgia refrattiva incisionale o con laser.

Esistono tecniche manuali di marcatura dell’occhio per ottenere un corretto posizionamento della IOL, ma  recentemente sono stati introdotti sistemi computerizzati, già in uso nell’U.O. di Chirurgia Oftalmica dell’A.O.U.P., che si accoppiano al microscopio operatorio e rendono semplice ed agevole per il chirurgo posizionare le incisioni in modo corretto ed orientare con precisione la lente (Figura 1 e 2).

Figura 1.

Intervento di cataratta. Posizionamento delle incisioni guidato da sistema computerizzato (Verion, Alcon)

Figura 2.

Impianto di IOL torica. Allineamento dell’asse della lente torica guidato dal sistema computerizzato (Verion, Alcon)

Le IOL toriche-multifocali possono correggere sia l’astigmatismo che la presbiopia, consentendo in molti casi di fare a meno di qualsiasi correzione con occhiali

Il sistema di ‘copayment’

Come già accennato il costo di queste lenti è sensibilmente più elevato rispetto alle classiche IOL monofocali. Per ridurre l’impatto economico di queste nuove lenti senza privare i pazienti della possibilità di accedere alle nuove tecnologie, l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, come altre strutture pubbliche, ha deciso di fare ricorso al sistema del ‘copayment’.

In sostanza il paziente si fa carico della spesa eccedente rispetto al costo dell’intervento standard di cataratta con impianto di IOL monofocale. Per l’impianto delle AT-IOL è previsto, oltre all’eventuale ticket sulla prestazione, un costo di 300-800 euro in relazione al tipo di lente da utilizzare e agli esami aggiuntivi necessari per la valutazione preoperatoria (mappa corneale, OCT etc.).

Sviluppi futuri

Per ridurre gli inconvenienti delle IOL multifocali stanno per essere introdotte sul mercato lenti intraoculari trifocali, che consentono una visione nitida per lontano, per vicino ed anche alle distanze intermedie. Inoltre, con queste nuove IOL le alterazioni della sensibilità al contrasto o la visione di aloni notturni che caratterizzano le attuali lenti multifocali sono ridotte o assenti.

I nuovi laser a femtosecondi, attualmente gravati da costi di acquisto e gestione elevati, hanno raggiunto risultati di eccellenza in quanto a precisione delle incisioni e gestione di alcune fasi dell’intervento, con un ulteriore miglioramento dei risultati funzionali dell’intervento di cataratta. Al momento, tuttavia, l’esperienza e la manualità del chirurgo non possono ancora essere messe da parte.