Roberto Trivelli

Presidente della Commissione Albo degli Odontoiatri di Pisa

La richiesta da parte delle associazioni di categoria degli odontotecnici di un nuovo profilo in ambito sanitario, anche se mai sopita, si presenta a più riprese veementemente, trovando il politico di turno pronto a recepirla in toto acriticamente. La normativa vigente prevede che gli obiettivi formativi di eventuali nuovi corsi di laurea devono tenere conto degli sbocchi occupazionali, fin da ora assolutamente carenti, e della spendibilità a livello internazionale. Inoltre il sistema di formazione non può creare figure che si aggiungono per competenze a quelle esistenti per non generare confusione e sovrapposizioni. L’attuale corso di laurea, che licenzia al termine di un percorso di sei anni, la figura professionale dell’odontoiatra, non per niente si definisce CLOPD (Corso di laurea in odontoiatria e protesi dentale) e conferisce all’odontoiatra, che è anche protesista dentale, la progettazione e l’esecuzione di tutte le fasi del percorso clinico protesico compreso l’adattamento in bocca del manufatto. In un paese dove il bene salute deve essere centrale e la preparazione e la qualità dell’odontoiatra italiano è universalmente riconosciuta ed è per noi garanzia di tutela della salute orale dei cittadini, non c’è necessità di affiancare all’odontoiatra un’ulteriore figura professionale. In questa ottica mal comprendiamo l’approvazione nel mese di marzo da parte del Consiglio della Regione Toscana della mozione presentata dagli odontotecnici  e sostenuta dalla firma di alcuni politici, con l’impegno  ad attivarsi   nei confronti del Governo e del Parlamento e in sede di Conferenza Stato Regioni in merito al riconoscimento del profilo professionale nel novero delle professioni sanitarie e al superamento dei vincoli che vengono imposti dalle normative.   Siamo invece disponibili a dare il nostro appoggio e a collaborare, se richiesto, per una formazione più adeguata con l’evolversi delle tecnologie e dei materiali nella direzione  di una evoluzione in senso tecnico della professione dell’odontotecnico ed in un ambito biotecnologico. Il coordinamento delle Commissioni Albo degli Odontoiatri della Regione Toscana ha emanato un documento che in questo numero sottoponiamo alla vostra attenzione.

Il Coordinamento regionale delle CAO (Commissioni Albo Odontoiatri) della Regione Toscana

Premesso che:

– la legge 42 del 26 Febbraio 1999 “ Disposizioni in materia di professioni sanitarie” ha provveduto a sostituire la definizione presente nel R:D: 1334/1928 da “professione sanitaria ausiliaria” in “professione sanitaria” ma non ha ritenuto necessario  sostituire la dizione di “arte ausiliaria le professione  sanitaria”

– la Direttiva Comunitaria 2005/36, relativa al riconoscimento delle qualifiche professionali, recepita nell’ordinamento italiano prevede:

1. Un sistema di titoli di semplice leggibilità e comparabilità al fine di favorire la immediata idoneità all’impiego dei cittadini europei e la competitività internazionale del sistema europeo dell’istruzione superiore

2. Che gli obiettivi formativi qualificanti dei nuovi corsi di laurea devono tenere conto degli sbocchi occupazionali e della spendibilità a livello internazionale.

3. La regolamentazione delle figure professionali anche in ambito medico ed odontoiatrico e, all’Art. 11 lettera C) ii) e all’All. II equipara la figura italiana di odontotecnico a quelle esistenti in Europa, tutte formate con l’equivalente del diploma di formazione media superiore.

– la legge 43 del I febbraio 2006 “Disposizioni in materia di professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, riabilitative, tecnico- sanitarie e della prevenzione e delega al Governo per l’istituzione dei relativi Ordini professionali”, che peraltro  non ha incluso  nell’ ambito sanitario la figura dell’ odontotecnico, individua all’ Art 5 le modalità per l’ individuazione di nuove professioni in ambito sanitario

– che tale legge 43 all’ Art 5 riporta al comma 1 “ l’individuazione di nuove professioni sanitarie ………. il cui esercizio deve essere riconosciuto su tutto il territorio nazionale, avviene in sede di recepimento di direttive comunitarie ovvero per iniziativa dello Stato o delle regioni, in considerazione dei fabbisogni connessi agli obiettivi di salute previsti nel Piano sanitario nazionale o nei Piani sanitari regionali, che non trovano rispondenza in professioni già riconosciute.

– che tale legge 43 all’ Art 5 riporta al comma 5 “La definizione delle funzioni caratterizzanti le nuove professioni avviene evitando parcellizzazioni e sovrapposizioni con le professioni già riconosciute o con le specializzazioni delle stesse.

– la Direttiva comunitaria 93/42, come recepito dall’ordinamento italiano, definisce gli odontotecnici come “fabbricanti ed addetti alla produzione di manufatti individuali” ed appartenenti, dopo il conseguimento del diploma professionale, alle attività riconosciute di artigianato

Rilevato che:

– secondo quanto previsto dall’ordinamento didattico italiano fa parte del processo formativo e di conseguenza è di competenza dell’odontoiatra e protesista dentale la progettazione e l’esecuzione di tutte le fasi del progetto clinico protesico e ancor più l’ adattamento di tal manufatto alle strutture biologiche del cavo orale (denti ,strutture parodontali quali gengive e osso alveolare compresi eventuali impianti osteointegrati)

– il sistema di formazione non può, nei termini di Legge, generare figure che si sovrappongono per competenza, anche parziale, alle figure già esistenti per non generare confusione e sovrapposizioni a meno di modificare anche  gli ordinamenti esistenti

– l’istituzione di una figura atipica come quella proposta appare in contrasto con l’ordinamento universitario italiano e i dispositivi regolamentari europei in ambito formativo

Constatato che:

– il Consiglio Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi ed Odontoiatri a Cagliari, il 21 aprile 2007,  ha approvato all’unanimità una mozione che invitava il Comitato Centrale ad attivarsi per impedire l’istituzione di ulteriori profili delle professioni sanitarie.

– l’assemblea dei Presidenti CAO, convocata a Roma il 16 giugno 2007, ha espresso all’unanimità parere negativo sull’istituzione di una nuova figura in ambito sanitario odontoiatrico

– il CSR Toscano nell’ allegato al parere 37/2006 fa notare che nell’area odontoiatrica e dell’igiene dentale, esistono già professioni sanitarie con competenze tali per cui è problematico individuare i presupposti per l’inserimento di ulteriori profili sanitari

Considerato che:

negli ultimi anni é avvenuta una notevole  evoluzione tecnologica e dei materiali che ha riguardato anche l’ ambito dell’ odontotecnica comportando un necessario adeguamento del processo formativo di questa figura professionale

Invita il Consiglio Regionale Toscano

ad attivare la Giunta regionale affinché la figura dell’odontotecnico  possa avere una  preparazione sempre più all’altezza delle esigenze di un mercato in evoluzione, non certo in ambito sanitario ma nell’area biotecnologica di competenza

Un’altra questione, che periodicamente si ripresenta, riguarda l’utilizzo sempre più frequente in campo odontoiatrico (ma non solo) di metodiche radiodiagnostiche complementari, al cui utilizzo l’odontoiatra è abilitato dall’articolo 2 del decreto legislativo 187/2000,   per lo  svolgimento  di  specifici  interventi  di  carattere strumentale propri   della   disciplina     purchè   “contestuali,   integrati   e indilazionabili,    rispetto    all’espletamento    della   procedura specialistica”.  Non sono possibili radiografie su richiesta di colleghi e refertazione.

E’ la terza volta che su queste pagine affrontiamo l’argomento   soprattutto in riferimento all’utilizzo di indagini radiografiche tridimensionali. Questa volta prendiamo spunto dalle informazioni dirette e di cronaca sugli esiti dei controlli in tutto il territorio italiano, compresa la nostra provincia, da parte dei funzionari predisposti e dei NAS che evidenziano talvolta inadempienze, rispetto alla normativa vigente, tra gli utilizzatori della CBCT.

L’impiego in odontoiatria di materiali e tecnologie innovative e di moderni protocolli terapeutici, ha portato a risultati eccellenti riguardo l’estetica e la funzione orale, con grossi benefici per i pazienti. Basti pensare alla possibilità anche in situazioni di grave atrofia ossea dei mascellari di inserire fixtures ed di effettuare predicibili rigenerazioni ossee che permettono di eliminare  scomode e spesso non tollerate protesi mobili migliorando sensibilmente la capacità masticatoria, talvolta anche con l’ausilio dell’implantologia computer guidata. Ma il miglioramento dei risultati, oltre all’implantologia, anche in altri settori,  come l’endodonzia o l’ortodonzia,  è talvolta dovuto alla possibilità di ragionare in una visione tridimensionale con l’ausilio della  tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT).  Questo ha portato ad un incremento nell’acquisto di tecnologie dedicate dalle aziende alla zona maxillo-faciale  e offerte ad un prezzo più contenuto rispetto al passato.

Ma ciò non ammette un uso ingiustificato di tali apparecchiature e comporta  l’assunzione da parte dell’odontoiatra di specifici doveri a tutela della salute dei cittadini.  Doveri che sono stati normati dal legislatore prima di tutto con il decreto legislativo 187/2000, che non può essere ignorato, pena severe sanzioni.  Inoltre pubblichiamo di nuovo le “Raccomandazioni per l’impiego corretto delle apparecchiature TC volumetriche «Cone beam» (10A06042)” pubblicate nella Gazzetta ufficiale (G.U. Serie Generale n. 124 del 29 maggio 2010) che  che devono essere seguite scrupolosamente per essere in regola con la normativa. Rinnoviamo le sollecitazioni all’osservanza  dei principi di giustificazione, ottimizzazione e limitazione che sono alla base di ogni attività con radiazioni ionizzanti e che abbiamo ampiamente affrontato nei precedenti numeri di Pisa Medica. Una delle principali richieste che in ambito di controllo vengono fatte riguarda il percorso formativo che deve avere una periodicità quinquennale e deve essere affidato dall’autorità regionale ad associazioni e società scientifiche secondo le indicazioni dell’articolo 7 comma 10 della 187/2000. Sono in fase di preparazione in Toscana, e a breve disponibili, adeguati corsi di formazione con argomenti di radioprotezione e radiodiagnostica in modalità FAD   sotto il controllo della Regione Toscana che corre l’obbligo di seguire. E’ inoltre indispensabile una adeguata informazione al paziente con un consenso informato scritto.

Raccomandazioni per l’impiego corretto delle apparecchiature TC volumetriche

«Cone beam» (10A06042)

(G.U. Serie Generale n. 124 del 29 maggio 2010)

Premesse.

L’obiettivo delle seguenti raccomandazioni e’ di fornire indicazioni per assicurare ai pazienti appropriate e adeguate prestazioni connesse all’uso della tecnologia TC volumetrica «Cone beam», in attuazione delle previsioni del comma 1 dell’art. 6, del decreto legislativo n. 187/2000, al fine di evitare la possibilita’ di esecuzione di esami inappropriati o non ottimizzati.

Descrizione della tecnologia.

La TC volumetrica «cone beam» e’ una particolare apparecchiatura Tomografica Computerizzata caratterizzata dall’acquisizione di tutto il volume da indagare in un’unica rotazione del complesso sorgente radiogena-rivelatore, grazie a un rivelatore ad ampio sviluppo bidimensionale, che in passato era costituito da un IB (intensificatore di brillanza) sostituito in seguito, in quasi tutte le apparecchiature, da un rivelatore allo stato solido.

Il rivelatore puo’ avere una superficie rotonda o rettangolare di varie dimensioni; sono ora in uso apparecchi con campi di acquisizione che variano da un diametro massimo di circa 30 cm fino a pochi cm quadrati di superficie.

Questo tipo di apparecchiatura e’ stata all’origine sviluppata in ambito radio-terapico, ma ha avuto una concreta applicazione clinica e una recente rapida diffusione nel campo della diagnostica odonto-maxillo-facciale. Altre applicazioni sono state sviluppate su sistemi radiologici con «arco a C» in ambito ortopedico o angiografico-interventistico.

Attualmente le TC volumetriche «cone beam» hanno la loro principale applicazione e diffusione come apparecchiature dedicate allo studio delle strutture odonto-maxillo-facciali.

Qualita’ radiologica e rischi di esposizione.

La tecnica TC volumetrica «cone beam», grazie alla maggior capacita’ di risoluzione dei rivelatori utilizzati e all’elevato contrasto intrinseco delle strutture ossee, consente di ottenere immagini di buona qualita’ di tali strutture con dosi al paziente inferiori a quelle somministrate abitualmente, con i parametri convenzionali, da apparecchiature TC tradizionali (a parita’ di volume irradiato da 5 a 20 volte inferiore). Correttamente, pertanto, la tecnica TC volumetrica «cone beam» non risulta basata sull’utilizzo di apparecchiature a bassa dose, ma sfrutta piuttosto metodologie a bassa dose ovviamente limitate, in relazione al basso contrasto naturale, nell’effettuazione di misure della densita’ in modo accurato e nella loro possibilita’ di utilizzazione nello studio delle parti molli.

La dose efficace assorbita dai pazienti sottoposti ad esame odontoiatrico mediante TC volumetrica «cone beam» (esame CBCT) risulta essere significativamente superiore a quella assorbita nel caso di esami con ortopantomografo o esami cefalometrici. Si veda a tale proposito la tabella seguente (Tab. 1) in cui sono presentati i valori di dose efficace tipici per le procedure radiografiche dentali riportati dall’Agenzia Internazionale per l’Energia Atomica (IAEA).

 

Tabella 1.

Da quanto sopra esposto, risulta evidente come, al fine dell’utilizzo della tecnica «cone beam» per le diverse situazione cliniche, sia richiesta un’attenta analisi dei suoi vantaggi e limitazioni, non potendo in nessuno caso essere minimizzati i rischi di esposizione alle radiazioni ionizzanti prodotti da tali sistemi, prendendo erroneamente a presupposto che la dose da essi impartita possa essere considerata trascurabile. Nei principi che stanno alla base della radioprotezione, infatti, nessuna dose e’ di per se’ trascurabile, in quanto per ogni esposizione sussiste sempre il rischio di possibili lesioni per effetti di tipo stocastico, che sebbene in termini di probabilita’ di insorgenza presentano una relazione diretta con la dose, rispetto alla gravita’ degli effetti risultano indipendenti dalla stessa, potendosi manifestare dopo tempi molto lunghi, come avviene per gli effetti ereditari o per lo sviluppo di neoplasie.

L’accettabilita’ dei rischi puo’ essere considerata tale unicamente in relazione al rapporto rischio/beneficio valutato, per cui, tenuto conto anche dell’ampia variabilita’ della dose efficace impartita dalle diverse tecniche utilizzate, diventa fondamentale una scelta ottimizzata della tecnica impiegata.

La TC volumetrica «cone beam» deve essere effettuata nel pieno rispetto dei requisiti di giustificazione e deve essere gestita solamente da personale qualificato, opportunamente formato e con adeguata esperienza, come richiesto dall’art. 7 del decreto legislativo n. 187/2000, anche ai fini della ottimizzazione dell’esame.

Indicazioni operative procedurali.

L’utilizzo delle apparecchiature TC volumetriche «cone beam» e’ di norma prerogativa dell’attivita’ specialistica radiologica.

Le specifiche competenze del medico specialista radiologo, coadiuvato dal tecnico sanitario di radiologia medica, garantiscono infatti:

la corretta esecuzione dell’indagine (precisione nel posizionamento, scelta dei migliori parametri di esposizione e di volume indagato) con garanzia di applicazione delle norme di radioprotezione e di rispetto dei principi di giustificazione e di ottimizzazione;

l’utilizzazione di conoscenze diagnostiche radiologiche specifiche nella elaborazione e nella strutturazione di un report professionale;

una diagnosi strutturata e completa.

Nel caso di utilizzo delle apparecchiature TC volumetriche «cone beam» in attivita’ radiodiagnostiche complementari per lo svolgimento di specifici interventi di carattere strumentale propri della disciplina specialistica del medico o dell’odontoiatra, non possono essere effettuati esami per conto di altri sanitari, pubblici o privati, ne’ essere redatti o rilasciati referti radiologici, in quanto l’utilizzo di apparecchiature radiodiagnostiche in via complementare risulta essere ammesso limitatamente alle sole condizioni prescritte dal decreto legislativo n. 187/2000.

In via generale, pertanto, sono esclusi dalla possibilita’ di esecuzione in via complementare tutti gli accertamenti diagnostici svincolati da esigenze funzionali di ausilio per specifici interventi di carattere strumentale propri della disciplina specialistica; l’uso di tecnologie di supporti utilizzanti radiazioni ionizzanti risulta essere ammesso esclusivamente a condizione che siano soddisfatte tutte le previsioni fissate alla lettera b) dell’art. 2 del decreto legislativo n. 187/2000.

Risultano ammesse, in attivita’ radiodiagnostiche complementari, solo le pratiche che per la loro caratteristica di poter costituire un valido ausilio diretto e immediato per lo specialista, presentino i requisiti funzionali e temporali di risultare «contestuali», «integrate» ed «indilazionabili» rispetto allo svolgimento di specifici interventi di carattere strumentale propri della disciplina specialistica.

Si deve intendere a tal fine, secondo l’uso comune, per «contestuale» tutto quello che avviene nell’ambito della prestazione specialistica stessa e ad essa direttamente rapportabile. La «contestualita’» rispetto all’espletamento della procedura specialistica interessa pertanto sia l’ambito temporale in cui si sviluppa la prestazione strumentale, sia l’ambito funzionale direttamente riconducibile al soddisfacimento delle finalita’ della stessa prestazione.

Per risultare «integrato» l’uso della pratica complementare deve essere connotato dalla condizione di costituire un elemento di ausilio della prestazione stessa, in quanto in grado di apportare elementi di necessario miglioramento o arricchimento conoscitivo, utili a completare e/o a migliorare lo svolgimento dello stesso intervento specialistico di carattere strumentale.

Sotto il profilo temporale la pratica complementare deve risultare non dilazionabile in tempi successivi rispetto all’esigenza di costituire un ausilio diretto ed immediato al medico specialista o all’odontoiatra per l’espletamento della procedura specialistica, dovendo come prescritto dalla normativa risultare sotto tale profilo «indilazionabile» rispetto all’espletamento della procedura stessa, per risultare utile.

L’utilizzo delle apparecchiature TC volumetriche «cone beam» deve prevedere: piena giustificazione dell’esame.

Tutti gli esami effettuati in attivita’ di radiodiagnostica di ausilio al medico specialista o all’odontoiatra devono risultare giustificati singolarmente, e pertanto devono risultare correttamente valutati i potenziali benefici al paziente rispetto ai possibili rischi; a seguito di tale valutazione i vantaggi devono risultare superiori ai rischi, tenendo anche conto del possibile uso alternativo di tecniche che comportino una minore o nulla esposizione a radiazioni ionizzanti.

obbligo di preventiva acquisizione del consenso informato scritto.

In tale documento devono essere in modo facilmente comprensibile e chiaro portati a conoscenza del paziente i rischi connessi all’esposizione a fronte dei benefici attesi; il documento deve altresi’ contenere una relazione clinica a motivazione dell’effettuazione dell’esame e le altre informazioni riguardanti la giustificazione della pratica e l’indicazione della dose che verra’ somministrata. Una copia del consenso informato, sottoscritta dal paziente, dovra’ essere consegnata, controfirmata dal medico specialista o dall’odontoiatra, allo stesso paziente, quale utile promemoria in relazione ad altri possibili accertamenti radiologici;

l’originale dovra’ essere conservato agli atti dal medico specialista o dall’odontoiatra. deve essere assicurata adeguata archiviazione e conservazione cartacea e/o informatica del consenso informato per un periodo di almeno 5 anni;

devono essere assicurate l’archiviazione e la conservazione per un adeguato periodo, non inferiore a 5 anni di tutte le immagini realizzate con l’apparecchiatura (anche se di prova o per i controlli di funzionalita’, di qualita’ ecc.);

devono essere assicurate la registrazione e archiviazione su apposito registro, anche su supporto informatico, di tutti gli esami eseguiti, al fine di consentire le valutazioni delle esposizioni ai sensi dell’art. 12 del decreto legislativo n. 187/2000, nonche’ i relativi controlli da parte degli organi di vigilanza. Il numero totale delle esposizioni registrate dovra’ corrispondere alla somma delle esposizioni risultante dal contatore dell’apparecchiatura;

deve essere effettuata la consegna al paziente dell’iconografia completa dell’esame (anche in formato digitale) necessaria per eventuale comparazione con esami precedenti o successivi, oltre che per valutazioni da parte di altri specialisti, nonche’ per motivi medico-legali;

l’effettuazione dell’esame per l’attivita’ radiodiagnostica complementare dovra’ essere assicurata direttamente da parte del medico specialista o dall’odontoiatra, opportunamente formato ed esperto, o anche, per gli aspetti pratici di esecuzione dell’indagine, avvalendosi del tecnico sanitario di radiologia medica;

deve essere assicurata la verifica periodica della dose somministrata e della qualita’ delle immagini, avvalendosi della collaborazione di un esperto di fisica medica nell’ambito del programma di garanzia della qualita’;

deve essere effettuata una specifica formazione nell’utilizzazione della tecnologia nell’ambito dell’aggiornamento quinquennale di cui all’art. 7, comma 8, del decreto legislativo n. 187/2000.

L’impiego sempre piu’ frequente di apparecchiature radiologiche, anche da parte di medici non specialisti in radiologia, in attuazione delle previsioni dell’art. 8 del decreto legislativo n. 187/2000,

richiede da parte degli organi territorialmente competenti del Servizio Sanitario Nazionale un’attenta e regolare vigilanza sulle sorgenti di radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche, con verifica puntuale in particolare sulla adozione di adeguati programmi di garanzia della qualita’, sulla corretta informazione al paziente, sulla verifica periodica della dose somministrata, sulla avvenuta registrazione e conservazione dei dati, quale efficace deterrente preventivo per assicurare un uso sempre giustificato ed ottimizzato e per scoraggiare, attraverso le previste sanzioni, esecuzioni non giustificate e inappropriate di esami radiologici sanitari, che sono in grado di provocare indebiti rischi alle persone e alla collettivita’, oltre che rappresentare uno spreco inaccettabile di risorse.