A. Guglielmi, L. Coppola, E. Orsitto

U.O.C. Radiodiagnostica P.S. D.E.A. A.O.U. Pisana

L’evoluzione tecnologica e metodologica che ha interessato negli ultimi anni tutte le Strutture Sanitarie, insieme ai cambiamenti organizzativi orientati al conseguimento di una maggiore efficienza ed efficacia nei confronti del paziente, richiedono al personale sanitario l’acquisizione di una maggiore consapevolezza del proprio ruolo, sempre più perno di una moderna Radiologia.

L’esigenza di tecnologie innovative che rispondano alla domanda incalzante di salute del cittadino ha avviato un processo quasi incontrollabile. I produttori di apparecchiature hanno investito e continuano ad investire sull’innovazione proponendo soluzioni che, fino a qualche anno fa, erano quasi impensabili. Siamo cresciuti con il progresso, le nostre competenze sono cambiate negli anni e siamo stati investiti di nuove responsabilità sul campo, nelle sale diagnostiche, sulle apparecchiature, nei rapporti con le altre professioni sanitarie.

Il medico, in passato, disponeva di soli cinque sensi per fare diagnosi; oggi, seppur indispensabile il contatto diretto con il paziente, sempre più spesso la diagnosi è effettuata ricorrendo ad indagini strumentali (radiografie, TC, RM, ecografie, scintigrafie, etc) .Spesso vengono richieste al medico curante le prescrizioni specifiche, per minimi problemi, per rassicurazione psicologica o per ottenere indennizzi medico-legali.

I medici, ogni giorno, prescrivono sempre più esami diagnostici ma anche i pazienti, nel desiderio di ottenere una diagnosi sempre più raffinata, effettuano un gran numero di indagini.

“Prevenire è meglio che curare” è divenuto quasi uno slogan pubblicitario in ambito sanitario: si assiste ad un aumento sia della dose individuale che della dose collettiva, soprattutto nei paesi industrializzati.

La riduzione della dose (Radioprotezione), a tal proposito, rappresenta un obiettivo fondamentale da raggiungere sia per le case produttrici di apparecchiature che per gli utilizzatori.

A differenza di un farmaco che ha una dose minima efficace e una dose massima, oltre la quale c’è sicuramente un effetto tossico, in radiologia non esiste una dose così piccola da essere innocua pertanto non c’è un esame radiologico gratuito dal punto di vista radiobiologico. Esiste, però, una relazione lineare tra dose e rischio di danno: maggiore è la dose che comporta un esame radiologico, maggiore è il rischio di danno; di conseguenza maggiore dovrà essere il beneficio atteso dall’esame per compensare il rischio. Vi è, inoltre, un effetto cumulativo: ogni esposizione si somma alle precedenti avvenute nella vita dell’individuo, costituendo una sorta di storia dosimetrica del paziente; quindi il rischio globale va valutato sommando i rischi corsi nell’arco della propria esistenza, in base a tutti gli esami radiologici a cui ci si è sottoposti.

I pazienti, tuttavia, sembrano non percepire tale rischio e anche i  medici sottostimarlo, spesso, per non incorrere in problemi di tipo medico-legale. E’necessario un utilizzo responsabile delle tecnologie disponibili; ricordiamo la Direttiva  Euratom  97/43  per la protezione dei danni da radiazione, che stabilisce, che ogni esame che impiega radiazione ionizzanti (R.I.)., deve essere giustificato e che una tecnica non ionizzante (ad es. la risonanza magnetica o l’ecografia) deve essere preferita in tutti i casi in cui possa dare informazioni diagnostiche approssimativamente equivalenti a quelle della tecnica ionizzante (cioè radiografia, TC, scintigrafia o PET). E’, dunque,  importante evitare gli esami inappropriati, cioè gli accertamenti inutili che rappresentano una frazione tra il 30 e il 50% di tutte le indagini con R.I. effettuate ogni anno. Gli esami inappropriati moltiplicano i costi, allungano le liste d’attesa, tendenzialmente peggiorano la qualità dell’assistenza e, soprattutto, pongono a rischio la salute del paziente. Ricordiamo ancora  il D.ls 187/2000  che impone sanzioni pecuniarie e penali a chi prescrive ed esegue esami con R.I. senza adeguata giustificazione. La legislazione Europea, inoltre, impone al medico radiologo di controllare e di registrare la dose di radiazione emessa in ogni esame per evitare sovraesposizioni. Vi  sono, poi, le Linee Guida Nazionali che definiscono i criteri che giustificano gli esami, sulla base dei principi cardine della radioprotezione: per ridurre i rischi è necessario valutare l’effettiva necessità di esami diagnostici con R.I. (principio di giustificazione) e definire le modalità di indagine più opportune per ottenere le informazioni volute con l’impiego della minima dose possibile (principio di ottimizzazione). Il medico, prima di prescrivere un esame con R.I., dovrebbe stabilire (e discutere con il paziente) la sua reale utilità, valutando se le informazioni possano essere reperite dai risultati di esami precedenti o attraverso indagini di altro tipo che non comportino l’uso di R.I.. La persona, inoltre, che deve sottoporsi all’esame ha il diritto/dovere di essere adeguatamente informata sui rischi che l’indagine proposta comporta e sulla possibilità di esami alternativi ugualmente efficaci. Istruzione e formazione in generale, e in particolare la formazione nel campo della radioprotezione, sono ampiamente riconosciute come componenti chiave dei programmi di giustificazione e di ottimizzazione.

E’ importante essere consapevoli dei possibili pericoli derivanti dall’esposizione a R.I.. Sottovalutare i rischi  potrebbe determinare un’esposizione ingiustificata del paziente  alle radiazioni e un concomitante incremento complessivo della dose alla popolazione. Al contrario, sopravvalutando i rischi da radiazioni può portare il professionista verso preoccupazioni sproporzionate, così da scoraggiare i pazienti a sottoporsi a procedure radiologiche necessarie.

Oggigiorno, l’aggiornamento delle tecnologie esistenti è in grado di migliorare le prestazioni degli strumenti radiologici, nell’ottica di assicurare al paziente prestazioni sempre più accurate e con i minimi rischi possibili derivanti dall’esposizione a R.I..

Nuove tecniche di ricostruzione iterativa sono state proposte da oltre tre decenni per migliorare la qualità delle immagini TC e ridurre rumore quantistico, dose ed artefatti.

Tuttavia, solo di recente si è resa disponibile una potenza di calcolo sufficiente a garantire tempi di ricostruzione clinicamente accettabili: il metodo iterativo ha sostituito la retroproiezione filtrata.

Le differenti case produttrici hanno immesso sul mercato differenti software: l’ASIR e la MBIR  della GE, l’IRIS e la SAFIRE della Siemens, iDose4 della Philips, l’AIDR della Toshiba. Tali software consentono una ricostruzione più accurata dei dati grezzi acquisiti dallo scanner, con conseguente riduzione della dose erogata al paziente mantenendo il valore diagnostico delle immagini.

Il futuro sarà sempre più  rappresentato dalla R.M., metodica sensibile che non utilizza R.I.. Per aumentare le potenzialità di Imaging (e quindi quantità e qualità delle informazioni ottenibili) in R.M. verranno aumentati man mano le intensità dei campi magnetici e dei gradienti a R.F. (risonanze fino a 7 Tesla), verranno utilizzate bobine a R.F. Phased Array a 32 canali; inoltre ci si orienterà verso metodi alternativi di sfruttare l’effetto di risonanza migrando da un imaging morfologico ad uno funzionale. Poi, ancora, il  3T diventerà lo standard per l’uso clinico: sarà possibile utilizzare il segnale per aumentare il rapporto segnale/rumore, aumentare la risoluzione spaziale, diminuire i tempi di scansione.

Altra tecnica innovativa è la Whole Body DWI, molto promettente per la diagnosi, valutazione dell’estensione e monitoraggio delle lesioni cancerose e metastatiche, che permette di individuare a uno stadio primordiale la maggior parte dei tumori, attraverso ricostruzioni tridimensionali e panoramiche dell’intero corpo. Questa metodica di studio non impiega R.I., non prevede la somministrazione del M.d.C. ed è caratterizzata da un breve tempo di acquisizione.

Quest’ultima nasce come tecnica alternativa alla scintigrafia o alla P.E.T. ed  è utilizzata con alti volumi di attività in appena tre centri al mondo, e solo all’ I.E.O. è applicata anche alla prevenzione oncologica.

Altra sfida tecnologica è la P.E.T./R.M., sistema ibrido dall’elevato potenziale diagnostico, caratterizzata dall’integrazione tra l’elevata risoluzione spaziale e di contrasto fornita dalle immagini R.M. e la quantità di informazioni metaboliche fornite dalle indagini P.E.T.. Essa consente di erogare una minor dose radiante rispetto ad altri sistemi ibridi.

Diversi presidi ospedalieri, attraverso l’utilizzo di sistemi informatici per il monitoraggio della dose (es. Total Quality Monitoring; Dose Watch) e del M.d.C. (es. Certegra), facilitano un attento e costante controllo della corretta esecuzione delle procedure radiologiche, anche in vista del futuro obbligo di trascrivere la dose nel referto, come previsto dalla normativa EURATOM 2013/59 art.58b, la cui entrata in vigore definitiva è prevista per il 2018.

A tal proposito nell’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana nasce il Dose Team, un gruppo di professionisti formati da T.S.R.M., radiologi, fisici, ingegneri, epidemiologi, chirurghi, infermieri, con lo scopo di contribuire alla verifica ed all’ottimizzazione dei protocolli tecnici, monitorare le dosi erogate nelle procedure radiologiche, contribuire alla valutazione di nuovi dispositivi hardware e software, collaborare alla formazione del personale tecnico e alla didattica per gli studenti e promuovere ricerche scientifiche nel settore di competenza.

L’evoluzione tecnologica in continuo sviluppo deve necessariamente essere supportata da un’evoluzione professionale multidisciplinare. L’8 novembre 1895 nasce la Radiologia che, attraverso un percorso flebile e tumultuoso,si propone oggi con tutta la potenza delle attuali “macchine radiologiche” che sfidano ogni giorno le nostre capacità di discernimento e di intelligenza. Non si deve mai dimenticare che dietro ad ogni macchina, per quanto perfetta e complicata essa sia, vi deve essere un uomo in grado di governarla, un team, dei  professionisti che si formano continuamente con scrupolo e professionalità, che  rimangono al passo con le moderne tecnologie con lo scopo di fornire servizi di alta qualità e trarre il miglior beneficio per la società e il paziente.