R. Moretto, C. Cremolini, G. Masi, G. Fontanini, A. Falcone

Polo Oncologico AOUP

Fino agli inizi degli anni duemila, le opzioni di trattamento per tumore del colon-retto erano limitate; tuttavia negli ultimi anni nuove alternative terapeutiche hanno determinato un notevole miglioramento della prognosi di questi pazienti, in particolare durante la fase metastatica della malattia. Diversi elementi hanno contribuito a tali risultati: la disponibilità di un armamentario terapeutico sempre più ampio; l’ottimizzazione delle tecniche e delle possibilità chirurgiche; l’implementazione della multidisciplinarietà nella pratica clinica quotidiana e, non ultimo, le acquisizioni di biologia molecolare, capaci di differenziare il tumore del colon-retto in entità biologicamente diverse permettendo di orientare le decisioni terapeutiche in modo sempre più specifico.

Se per la terapia adiuvante del tumore del colon-retto, ad oggi ci possiamo avvalere solo dell’utilizzo dei chemioterapici convenzionali (fluoropirimidine e oxaliplatino), dall’altra parte nella malattia metastatica, possiamo utilizzare sia i chemioterapici tradizionali (fluoropirimidine, oxaliplatino, irinotecano), sia diversi farmaci a bersaglio molecolare: gli antiangiogenici bevacizumab, aflibercept, regorafenib, e gli inibitori di EGFR panitumumab e cetuximab. Altri farmaci hanno già dimostrato la loro efficacia (TAS-102, ramucirumab) e saranno presto disponibili, e altri si stanno appena affacciando al panorama terapeutico (trastuzumab, pertuzumab, lapatinib, pembrolizumab, nivolumab). La disponibilità di più opzioni, condizione fino ad alcuni anni fa impensabile e altamente auspicabile, rende d’altra parte necessaria l’acquisizione di strumenti clinici e molecolari in grado di indirizzare il clinico nella scelta del miglior trattamento per ogni singolo paziente. L’identificazione di marcatori prognostici e predittivi di beneficio o resistenza ai farmaci a disposizione diviene quindi una priorità dell’attuale ricerca.

Da qui l’importanza della caratterizzazione molecolare del tumore del colon-retto, allo scopo di identificare biomarcatori che possano guidare il clinico nella scelta terapeutica ottimale.

Ripercorreremo brevemente i marcatori molecolari oggi utilizzati nella nostra pratica clinica e il loro significato (vedi figura).

Mutazioni del gene RAS

Il gene RAS codifica per una famiglia di proteine coinvolte nella trasmissione di segnali all’interno delle cellule, di cui determinano crescita e proliferazione. Queste proteine sono attivate da un recettore chiamato EGFR. Attualmente sono disponibili 2 anticorpi monoclonali anti-EGFR, Cetuximab e Panitumumab, che bloccano l’attivazione di tale recettore e di conseguenza la trasduzione del segnale a valle. Il gene RAS è mutato in circa il 50% dei tumori del colon-retto metastatico e queste mutazioni determinano un’attivazione costante della proteina indipendentemente dal recettore EGFR. Quindi, in presenza delle mutazioni del gene RAS, i farmaci anti-EGFR sono inattivi.

Mutazioni del gene BRAF

Il gene BRAF codifica per una proteina intracellulare che si trova a valle della proteina Ras e quindi è anche essa coinvolta nella trasmissione dei segnali di crescita e proliferazione cellulare. La mutazione del gene BRAF, presente in circa il 10% dei tumori del colon retto e mutuamente esclusiva con le mutazioni del gene RAS, determina una scarsa efficacia dei farmaci anti-EGFR, ma soprattutto una prognosi molto sfavorevole. Attualmente sono in studio varie combinazioni comprendenti farmaci anti-EGFR e anti-BRAF, per colpire specificamente le neoplasie che presentano questa mutazione.

L’iperespressione o amplificazione del recettore HER-2-neu

L’HER-2-neu è un recettore di membrana coinvolto anch’esso nella trasmissione dei segnali di crescita e proliferazione cellulare. L’iperespressione o l’amplificazione di questo recettore è un noto fattore predittivo di risposta ai farmaci anti-HER-2 in altre patologie come il tumore della mammella e il carcinoma gastrico. Tale alterazione è presente anche in circa il 3% dei tumori del colon-retto metastatico. Due studi clinici preliminari hanno evidenziato una buona attività di due combinazioni di farmaci anti-HER-2 in linee avanzate di trattamento: Trastuzumab più Lapatinib e Trastuzumab più Pertuzumab.

L’instabilità dei microsatelliti (MSI)

L’instabilità dei microsatelliti è una particolare alterazione presente in circa il 5% dei tumori del colon-retto metastatico ed è causata da mutazioni a carico dei geni del mismatch repair, geni che codificano proteine riparatrici del DNA. Questo si traduce in un accumulo di mutazioni durante i processi replicativi, soprattutto a carico del DNA microsatellitare (sequenze ripetute di DNA non codificanti proteine ma importanti per la modulazione dei processi di induzione o arresto della trascrizione). Questo accumulo di mutazioni determina una particolare sensibilità ai farmaci immunoterapici, pembrolizumab e nivolumab e studi preliminari hanno evidenziato una spiccata efficacia di questi 2 farmaci in questo specifico setting di pazienti.

La possibilità di mettere in campo strategie di trattamento che prevedono l’utilizzo sequenziale di farmaci diversi nelle varie fasi di trattamento del paziente, evidenzia la necessità di seguire nel tempo l’evoluzione della malattia in modo da personalizzare in maniera dinamica le scelte di trattamento. Ciò è reso estremamente complicato dalla consapevolezza non solo di un elevato grado di eterogeneità tra i carcinomi del colon-retto di pazienti diversi, ma anche dall’eterogeneità “intra-paziente” determinata dall’esistenza di cloni cellulari diversi. Inoltre, la pressione selettiva esercitata dai trattamenti e l’intrinseca instabilità genetica delle cellule maligne sono responsabili di variazioni rilevanti dell’assetto molecolare tumorale nel corso del tempo. A tal proposito, le biopsie liquide, ovvero la valutazione del DNA e dell’RNA (mRNA e miRNA) circolante tumorale su campioni plasmatici, rappresenta uno strumento promettente, sebbene per il momento confinato a esperienze di ricerca. Non solo consentirebbe, infatti, di monitorare longitudinalmente in maniera meno invasiva delle biopsie tissutali tradizionali il dinamismo dell’evoluzione molecolare tumorale, ma permetterebbe di fotografare tutte le componenti clonali presenti nel tumore in maniera più estesa rispetto a una biopsia tissutale che coglie una porzione limitata della malattia. Tali strumenti potrebbero guidare successive strategie di trattamento che sfruttino e possibilmente anticipino di volta in volta i meccanismi biomolecolari individuati.

Di conseguenza la caratterizzazione biomolecolare dei campioni biologici, tissutali ed ematici, diviene elemento fondamentale per indagare fattori predittivi di resistenza intrinseca, primaria, ai trattamenti a disposizione ma anche meccanismi di resistenza acquisita, secondaria, che aiutino a comprendere come le cellule tumorali riescano a evadere dal controllo esercitato dal trattamento in atto. La sfida della personalizzazione dei trattamenti è pertanto sempre più complessa e una stretta integrazione tra competenze cliniche e laboratoristiche è oggi necessaria.

Anche nella nostra pratica quotidiana, al Polo Oncologico dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, attività clinica e di laboratorio si intrecciano costantemente. Inoltre, la possibilità di coordinare sperimentazioni profit e no-profit consente non solo di offrire spesso opportunità terapeutiche in anticipo ai pazienti che ne abbiano necessità, ma anche di centralizzare la raccolta di campioni biologici e dati clinici, allo scopo di condurre progetti di ricerca clinici e traslazionali.

In un momento in cui la “medicina di precisione” impone di personalizzare sempre più i trattamenti, affiancando e integrando le informazioni molecolari con l’irrinunciabile valutazione clinica, l’implementazione rapida ed efficace nella pratica clinica quotidiana delle acquisizioni della ricerca traslazionale diviene condizione necessaria per la cura dei pazienti oncologici. Il carcinoma colorettale non fa eccezione e continui miglioramenti per la prognosi dei pazienti sono attesi grazie all’affinamento di questo processo dialettico.