F. Carmassi

U.O. Ortopedia e Traumatologia, AOUP

La chirurgia del piede sta facendo notevoli progressi per qualità di risultati e sicurezza del paziente. Si tratta di miglioramenti di grosso spessore tecnico: un sostegno anche all’aspetto sociale di patologie importanti, soprattutto perché diffuse e fortemente condizionanti la quotidianità.

Tendine d’Achille – la sua struttura anatomica è tale che, se fosse sano, non si romperebbe mai. Il percorso patogenetico, che invece porta alla rottura, si snoda nel corso del tempo. Sia che si tratti di atleti oppure di persone che abitualmente non pratichino alcuno sport, la base è rappresentata dai ripetuti microtraumi, più spesso conseguenza della corsa o degli scatti. Non è imputabile all’attività sportiva in se’ me, nella vita quotidiana, la corsa improvvisa e magari ripetuta per prendere l’autobus, l’abitudine a salire di corsa le scale.

Punto delicato si dimostra essere, comunque, l’instaurarsi progressivo di un processo degenerativo, la tendinosi, non controllabile nel suo andamento clinico e funzionale, che può all’improvviso condurre al trauma vero e proprio, cioè la rottura. Si tratta di un concetto che deve essere chiaro nella dinamica causale ed evolutiva ed assieme nella logica di una valida prevenzione ed al contempo nella prudenza comportamentale.

Ma alla rottura non si giunge soltanto per i sopraesposti motivi. L’utilizzo continuato e continuativo, a vario titolo, di taluni tipi di antibiotici, quali ad esempio alcuni chinolonici, possono concretizzare nel corso della cura una patologia tendinea in grado, poi, di determinare la rottura.

Terapia – Fra i principali tipi d’intervento, è senz’altro da ricordare la tenorrafia termino – terminale del tendine. Se la tendinosi si dimostrasse, dal canto suo, particolarmente accentuata, utile si dimostra nella pratica clinica l’uso di specifici fattori di crescita, la cosiddetta pappa piastrinica. Una tecnica che prevede, in particolare, il prelievo del sangue  sullo stesso paziente e la estrazione di plasma arricchito in piastrine; l’aggiunta proporzionata di calcio gluconato fa si che otteniamo un gel che viene posizionato nel sito voluto. Tale mistura è grado di liberare importanti fattori di crescita che vanno ad agire a  livello delle cellule staminali indifferenziate che, in seguito, si specializzerebbero in fibroblasti, osteoblasti etc.

L’uso dei fattori di crescita  associato a scarificazioni del tendine viene eseguito nella prevenzione delle rotture tendinee quando viene diagnosticata una tendinosi di grado elevato.

Altra metodica è la plastica tendinea. Il ricorso chirurgico è indicato nella delle lesioni inveterate o lesioni degenerative molto gravi. Una volta effettuato l’intervento, occorre immobilizzare l’arto interessato con l’applicazione d’un tutore o di un gesso da tenere per un mese senza camminare. Al termine del periodo, si passerà ad un tutore con la possibilità invece, da parte del soggetto, d’iniziare la deambulazione.

Nei casi infine più semplici, si può ricorrere all’impiego della tenorrafia percutanea, con l’applicazione di punti percutanei mediante appositi strumentari. Si tratta dunque, nel complesso, nella varietà della casistica, di stabilire l’indice di gravità e d’optare per le soluzioni maggiormente idonee.

Piede piatto – La prima diagnosi , o comunque il sospetto che qualcosa non vada per il verso giusto, viene sollevato generalmente da parte della mamma. Magari a confronto con il figlio più grande, nota che le impronte del piede sulla sabbia o sul pavimento camminando con i piedi bagnati, siano diverse. Il bambino con il piede piatto, di solito presenta anche un ginocchio valgo ed un quadro generale di lassità legamentosa più o meno marcato.

Con l’ausilio della pedana podometrica, si può delineare il grado di gravità del piede piatto. Nel bambino piccolo, si ricorre comunemente a delle terapie ortesiche con l’impiego d’un plantare di sostegno della volta mediale del piede. Non di meno importante risulta l’invito alla mamma ad esortare il bambino ad eseguire una ginnastica del piede, camminando scalzo sulle punte e sui talloni ed a raccogliere piccoli oggetti con i piedini al fine di sviluppare la muscolatura intrinseca ed estrinseca del piede, come viene eseguito tra l’altro nei corsi d’insegnamento di danza classica. Un gioco che in se’, può divertire ed assieme dimostrarsi utile per correggere in qualche modo l’alterazione plantare.

Nonostante questo impegno di prevenzione, nell’età pubica la situazione clinica può non mostrarsi migliorata all’epoca della pubertà ovvero fra gli undici ed i tredici anni, anzi del tutto peggiorata. Di fronte ad un quarto stadio di piede piatto può essere indicata la soluzione chirurgica .

La tecnica chirurgica è assai semplice e consiste nell’introdurre nel seno del tarso una specie di “tassello ad espansione” in materiale riassorbibile, che porta alla correzione dei rapporti tra astragalo e calcagno risollevando la volta mediale del piede. Talvolta dobbiamo associare un “tempo mediale” che consiste nella ritenzione del tendine tibiale posteriore e della capsula articolare mediale delle articolazioni del medio piede.

Si applica, quindi, una stecca gessata da indossare per circa due settimane, dopo di che il Piccolo Paziente verrà lasciato libero.

Alluce valgo – Il termine corretto è alluce valgo pronato, legato alla rotazione del dito. Si tratta d’una deformità abbastanza comune a carico dell’avampiede, spesso no disgiunta da una predisposizione familiare. L’elemento scatenante può dimostrarsi, in particolare, l’uso continuato di calzature non corrette, soprattutto quelle strette in punta e con tacco alto. Tale affermazione è rafforzata dal fatto che in Giappone sino al secolo scorso, quando le donne indossano comunemente delle calzature con infradito e senza tacchi, l’alluce valgo era pressochè sconosciuto; con l’uso di scarpe “occidentali” si è assistito alla comparsa di tale deformità anche in oriente.

L’alluce valgo diventa doloroso per un  conflitto fra la cosiddetta “patata” e la tomaia della scarpa  con l’insorgenza di una borsite locale. L’alluce valgo-pronato comporta una alterazione della distribuzione dei carichi sull’avampiede: in particolare il primo raggio non “lavora bene” ed il carico viene trasferito sui metatarsi vicini. Si assiste nel tempo alla comparsa di un sovraccarico  del secondo e terzo metatarso con callosità plantari e ad un dolore, la “matatarsalgia”, a livello delle teste metatarsali. Tali alterazioni del carico determinano uno squilibrio tra i muscoli flessori ed  estensori delle dita. Il risultato sono le deformità a martello delle dita che molto spesso si associano all’alluce valgo.

La cura chirurgica dell’alluce valgo consiste nell’eseguire una osteotomia del collo del primo metatarso con correzione della deformità. Tale osteotomia può essere eseguita con incisioni centimetriche o addirittura millimetriche (percutanea) in relazione alla gravità della deformazione stessa.