G. Grazi, B. Catania, G. Manca Rizza, M. Meriggioli, A. Kanaki

Nefrologia e Dialisi Ospedale “Lotti” Pontedera

L’evoluzione della dialisi domiciliare ha segnato le principali tappe nella storia della terapia sostitutiva dell’insufficienza renale cronica.

Infatti l’emodialisi domiciliare è stata da subito considerata come una alternativa possibile al trattamento in ambito nosocomiale, ma in ogni caso di difficile realizzazione a causa dell’enorme impatto organizzativo che comportava. Col tempo pertanto si sono affermati i trattamenti ospedalieri con la creazione di una rete di centri dialisi diffusa su tutto il territorio, dai grandi ospedali fino ai centri più periferici. Per decenni si è così sviluppata una doppia offerta terapeutica rappresentata da una parte dalla dialisi extracorporea ospedaliera e dall’altra dalla dialisi peritoneale (DP) domiciliare, con netta prevalenza della prima sulla seconda. Negli ultimi anni si è inoltre osservato un importante sviluppo della tecnologia che ha portato alla realizzazione di “cycler” per l’effettuazione della DP nelle ore notturne, sicuri, affidabili, di semplice utilizzo, che hanno migliorato notevolmente la compliance dei pazienti al trattamento. A tutto ciò si è aggiunta la più recente immissione in commercio di semplici monitor per l’effettuazione anche dell’emodialisi a domicilio (HHD): si tratta di apparecchiature di facile gestione, che non necessitano di acqua di rete ma utilizzano soluzioni elettrolitiche sterili (e pertanto, rispetto ai primi trattamenti emodialitici domiciliari, non richiedono gravosi lavori sull’impianto idraulico dell’abitazione). Inoltre, entrambe le apparecchiature possono essere facilmente trasportate permettendo sia ai pazienti in DP sia a quelli in HHD una agevole mobilità.

Gli orientamenti attuali

In controtendenza al secolo appena passato, numerosi trattamenti stanno “uscendo” dagli ospedali, per tre fondamentali ragioni. La prima di ordine logistico: nei paesi industrializzati gli ospedali risultano sottodimensionati rispetto alle esigenze di una popolazione sempre più anziana. La seconda di ordine economico, legata alla crescita del costo del lavoro, con il conseguente sempre maggiore impatto degli stipendi degli operatori sanitari sulla voce di spesa dell’assistenza. La terza di ordine culturale: si è sviluppata infatti negli ultimi anni la tendenza alla rivalutazione del paziente come “individuo” da trattare con terapie personalizzate da eseguire per quanto possibile all’interno del suo abituale contesto di vita.

E proprio in questa direzione va la possibilità di deospedalizzare i trattamenti cronici, dei quali la dialisi costituisce uno dei più rappresentativi. Alle motivazioni sopra riporta- te, che hanno fatto sì che negli ultimi 10-15 anni i trattamenti domiciliari (soprattutto la DP) siano andati crescendo rispetto ai trattamenti totali, si aggiunge un dato “geografico”. In Paesi con estesa superficie e bassa densità di popolazione lo sviluppo delle tecniche “home” ha avuto uno sviluppo maggiore e non è un caso che la casistica più ampia di pazienti in HHD sia presente in Australia dove oltre il 30 % dei pazienti pratica la propria terapia a domicilio.

Quali sono i vantaggi dell’HHD

Rispetto all’emodialisi standard (che richiede tre accessi settimanali al Centro), con vincoli di turno ed orario, l’HD domiciliare consente al paziente di stabilire il programma in base alle proprie attività, come il lavoro o altri impegni familiari; in genere il numero delle sedute settimanali è superiore, di media 5, ma queste presentano una durata inferiore (raramente superiore alle 3 ore) con conseguenze positive sia cliniche (miglior controllo della pressione arte- riosa, dell’anemia, del funzionamento dell’accesso vascolare) che di vita (minori restrizioni di tipo dietetico e dell’apporto di liquidi, libertà di movimento e possibilità di organizzarsi la vita quotidiana compreso eventuali periodi di vacanza, guadagno in assoluto di tempo).

Quali possono essere i potenziali svantaggi

E’ necessario uno spazio dedicato nella propria abitazione per effettuare il trattamento, ma soprattutto per conservare il materiale “disposable” dedicato, quale kit di trattamento, sacche di dialisato, linee, aghi, disinfettanti; è prevista la presenza di un “care giver”, generalmente un familiare, che potrebbe andare incontro col tempo a fenomeni di “burn out”.

Il problema della venipuntura

La puntura dell’accesso vascolare è spesso vissuta, soprattutto dal partner, come il principale ostacolo ad accettare l’HHD. In realtà, se adeguatamente formati, i partner riescono senza particolari difficoltà ad acquisire buone capacità di incannulazione della fistola ed anzi, uno dei motivi da ricercare nel miglior funzionamento della FAV in questi pazienti è proprio legato al fatto che sempre lo stesso operatore procede alla sua puntura.

L’esperienza del nostro Centro è iniziata verso la fine del 2015; le motivazioni che ci hanno indotto ad intraprendere questa strada sono state principalmente due: la prima è stata una necessità indotta dal numero crescente di pazienti incidenti e dalla limitata disponibilità di risorse; la seconda una volontà, quella di fornire ai nostri pazienti una opzione terapeutica in più, che si potesse adattare alle esigenze, cliniche e di vita, di ciascuno. E’ stato creato un team di operatori dedicati (un Medico e tre Infermieri, questi ultimi a rotazione) adeguatamente formati che si sono fatti carico in un anno di avviare al trattamento domiciliare 5 pazienti di varia tipologia (due uomini giovani lavoratori in proprio, una signora “desiderosa” della propria privacy, una con seri problemi di deambulazione ed infine un paziente residente in RSA). E’ stato realizzato un programma per la formazione sia dei pazienti che dei loro “care giver” che in media in 4 settimane (le prime due presso il Centro le altre a domicilio) rende la coppia autonoma nello svolgimento della terapia; in particolare nella preparazione del sistema, nella venipuntura, nella somministrazione di farmaci, nel monitoraggio del tratta- mento, nel controllo dei para- metri vitali e al termine nella decannulazione dell’accesso e nella sanificazione del monitor.

I risultati sono stati del tutto confortanti: al momento nessuno dei pazienti è uscito dalla metodica, tutti riferiscono una migliore qualità di vita, richiedono minori dosi di farmaci antiipertensivi e di eritropoietina, mantengono una diuresi residua sufficiente; l’efficienza dialitica si sta dimostrando sovrapponibile a quella dei trattamenti svolti in ospedale. Mediamente vengono a controllo clinico mensile.

Dal punto di vista organizzativo l’avvio del programma di HHD (oltre ovviamente al mantenimento di quello di DP) ci ha consentito, ad isorisorse di personale ed in estrema difficoltà di posti tecnici, di poter farci carico anche di pazienti che altrimenti avrebbero dovuto essere trasferiti presso altri Centri dialisi. Proseguendo su questa strada si potrà raggiungere anche un sicuro obiettivo economico di contenimento della spesa sanitaria a parità di efficacia e sicurezza delle prestazioni erogate.

Un ringraziamento va a tutto il Personale Medico ed Infermieristico della Dialisi di Pontedera che, anche se non coinvolto direttamente nella gestione dei pazienti in HHD, collabora al regolare svolgimento delle attività.