G. Bozzi Medicina della Donazione

A. Saviozzi PhD Scienze dei Trapianti

La donazione a cuore fermo, fino alla fine degli anni ’60, era stata l’unica modalità di reperimento di organi in quanto, all’epoca, non vi era altro sistema per poter procedere al prelievo se non quello di attendere l’arresto cardiaco irreversibile.

Solo dopo il Rapporto di Harvard (1968) fu possibile individuare, oltre ai pazienti deceduti per arresto cardiaco, anche quelli sottoposti a manovre rianimatorie e deceduti per “morte encefalica” determinatasi a seguito di grave lesione cerebrale. A seguito di ciò sono stati  definiti, a seconda dei casi, due distinti metodi  di accertamento e di certificazione dell’evento morte. Il  primo da effettuarsi avvalendosi di criteri neurologici ha consentito, nel tempo, oltre alla possibilità di identificare clinicamente le morti encefaliche all’interno delle rianimazioni, anche l’individuazione di potenziali donatori – heart beating donor (HBD) o donor after brain death (DBD) a beneficio di persone affette da  gravi patologie. Il  secondo metodo, da effettuarsi invece con criteri cardiaci, altrettanto garantista e metologicamente scrupoloso nel suo iter diagnostico, può consentire l’individuazione di potenziali donatori – non heart  beating donor (NHBD) o donor after cardiac death (DCD). Quest’ultimo metodo, ai fini donativi, non ha dato però gli stessi risultati del primo anche a causa della tempistica prevista  dalla normativa italiana per fare diagnosi di morte. E’ fondamentale precisare che la legge definisce rigorosamente le modalità e i tempi con cui deve essere, in ogni caso, accertata la morte. Per quanto riguarda quella per arresto cardiocircolatorio l’intervallo di tempo necessario per certificare il decesso è di non meno di venti minuti di tracciato elettrocardiografico piatto (no touch period – death determination) rispetto ai cinque – dieci minuti richiesti dalle leggi o linee guida di altri Paesi. Di conseguenza, per quanto concerne le possibili attività di donazione di organi, anche a causa dei tempi di ischemia calda, sono sicuramente maggiori le complessità delle problematiche sollevate dall’accertamento di morte con standard cardiaco rispetto a quella con criteri neurologici. Ovviamente, la legge e l’etica impongono anche che l’accertamento e la certificazione non possano essere condizionato in funzione della donazione e ciò vale sempre  anche quando la certezza della morte e la preservazione degli organi non sono in piena concordanza.

questo proposito il Comitato Nazionale di Bioetica (CNB), nel  giugno 2010, ha considerato la tempistica prevista dalla legge italiana di venti minuti “una garanzia prudenziale necessaria”  precisando però che “un intervallo di dieci minuti di mancanza assoluta di attività cardiaca, sicuramente accertata, sia da considerarsi elemento di elevata presunzione dell’avvenuta morte dell’individuo”. Lo stesso CNB, nel documento in questione, pur ritenendo che “allo stato, non sia eticamente accettabile la riduzione dei tempi di osservazione della morte cardiaca, riconosce, tuttavia, la necessità di riconsiderare il complesso problema dell’accertamento della morte con criteri cardiocircolatori alla luce delle esperienze in corso in alcuni ospedali italiani e del dibattito scientifico internazionale sul tema”. Il Centro Nazionale Trapianti (CNT agosto 2015) ha emanato le raccomandazioni operative per le attività di donazione a cuore fermo nelle quali, tra l’altro, si legge che “ il prelievo di organi può avvenire solo dopo l’accertamento e certificazione di morte, in determinate categorie di pazienti deceduti e previo consenso espresso in vita  dal soggetto oppure  in assenza  di opposizione dei familiari“. Sempre il CNB, nel documento già citato, esprime la seguente raccomandazione: “in Italia qualora si estenda la  pratica di prelievo NHBD-DCD  gli eventuali singoli protocolli da utilizzare  non devono essere frutto di decisioni isolate o autonome, ma devono essere elaborati nel rispetto della norma e approvate dall’autorità garante nazionale: il CNT”. In  conclusione di questo excursus si può, facilmente comprendere come, in tema di donazione NHBD – DCD, vi siano ancora alcuni aspetti  che necessitano di un maggiore approfondimento ma, anche, molti scenari aperti da esperire ulteriormente. Compete, quindi, agli esperti di ogni settore pertinente, confermare le certezze ai cittadini ed al contempo proseguire nella individuazione di strumenti clinici, etici e organizzativi, sempre più aggiornati  e specifici, atti a conciliare, in modo crescente, le  discrepanze tra le varie esigenze.