S. Gori, F. Baldacci, M. Cafalli, C. De Luca, E. Dini, U. Bonuccelli Centro Cefalee-UO Neurologia, AOUP

 

La Classificazione Internazionale delle Cefalee definisce la cefalea patologia cronica quando il dolore è presente per più di 15 giorni al mese da almeno 3 mesi; il criterio, dunque, di identificazione della cronicità è meramente anamnestico e fa riferimento ad un criterio cronologico longitudinale di ricorrenza.

Le cefalee croniche includono l’emicrania cronica, la cefalea di tipo tensivo cronica, la cefalea a grappolo cronica ed altre forme più rare ad esempio la cefalea ipnica. Esse rappresentano oltre il 30% dei pazienti afferenti ai Centri Cefalee dei grandi ospedali come Pisa e costituiscono  una sfida significativa per il clinico perché richiedono una modulazione di terapie spesso articolate e complesse, finalizzate ad interrompere la ricorrenza del dolore ed a garantire un significativo miglioramento della qualità di vita.

L’emicrania cronica è la forma di più frequente riscontro ed è caratterizzata da un quadro cefalalgico ricorrente almeno 15 giorni al mese da almeno tre mesi, avente per almeno 8 di questi giorni le caratteristiche dell’emicrania, vale a dire dolore pulsante peggiorato dall’attività fisica di routine e associato a sintomi quali nausea/vomito e fastidio per i suoni e per la luce. Quasi sempre la diagnosi di emicrania cronica avviene in pazienti con precedente storia clinica di emicrania episodica, vale a dire con frequenza inferiore a 15 giorni al mese. Con l’evoluzione verso la cronicizzazione del disturbo, la cefalea tende a perdere le caratteristiche tipiche della forma episodica, potendo assumere anche caratteristiche proprie di altre cefalee primarie come la cefalea tensiva e può risultare pertanto più difficile da diagnosticare. 

L’Organizzazione Mondiale della Sanità colloca l’emicrania al settimo posto tra le principali cause di disabilità nel mondo, e al terzo posto considerando il solo sesso femminile. In uno studio del 2012 è stato stimato che in Europa il costo totale medio annuale pro-paziente per l’emicrania sia di circa 1300€. I costi indiretti rappresentano il 93% di tale somma, per riduzione di produttività e per i giorni di assenza dal lavoro. È facilmente intuibile come l’emicrania cronica abbia un impatto ancor più negativo sulla qualità di vita dei pazienti, con una maggiore compromissione del rendimento lavorativo.La progressione verso la forma cronica avviene ogni anno in circa il 2,5-3% dei pazienti con emicrania episodica, tale percentuale apparentemente non elevata si traduce invece in numeri epidemiologicamente rilevanti tenendo conto che l’emicrania originariamente episodica occorre nel 15% della popolazione generale.

Le principali cause di cronicizzazione dell’emicrania ovvero della sua trasformazione da forma episodica in cronica risiedono principalmente in condizioni cliniche  coesistenti nello stesso paziente quali ad esempio ipertensione arteriosa, obesità, disturbi del sonno (sindrome delle apnee ostruttive in sonno, sindrome delle gambe senza riposo, insonnia ), sindromi dolorose croniche (fibromialgia, dolore lombosacrale cronico), disturbi dell’umore e d’ansia ed eccessivo uso di farmaci sintomatici.

Per quanto riguarda il consumo di farmaci sintomatici, affinchè il loro impiego possa operare da fattore favorente la cronicizzazione deve avvenire non solo frequentemente, ma anche regolarmente, cioè in maniera cadenzata in più giorni per ogni settimana. Giorni di trattamento continuativi seguiti da lunghi periodi senza l’assunzione del farmaco hanno, infatti, minori probabilità di causare un peggioramento ulteriore della cefalea in termini di ricorrenza degli attacchi. Nei pazienti con emicrania cronica e abuso di sintomatici è essenziale-per riportare il pattern cefalalgico da cronico a episodico e preferibilmente episodico sporadico- interrompere l’utilizzo di tali farmaci, che peraltro possono essere gravati da importanti effetti collaterali nel contesto di un elevato e ripetuto numero di assunzioni.

I protocolli di desensibilizzazione/detossificazione usati nella maggior parte dei Centri Cefalee prevedono l’impiego a questo fine di terapia corticosteroidea associata a  benzodiazepine; la somministrazione di tali farmaci nel  Centro Cefalee di Pisa può avvenire in regime ospedaliero presso l’Ambulatorio Terapeutico della UO Neurologia per 5 giorni consecutivi ed è associato alla contemporanea introduzione nel piano di trattamento di un farmaco di prevenzione e all’indicazione di sostituzione del farmaco sintomatico precedentemente impiegato con altre molecole preferibilmente di diversa classe e operanti con differenti meccanismi d’azione.

Il principale obiettivo nel trattamento dell’emicrania cronica è rappresentato dalla riduzione del numero di giorni al mese che il paziente trascorre avendo mal di testa. Per far ciò esistono terapie preventive, da assumere quotidianamente per periodi differenti in funzione del farmaco usato, ma comunque per non meno di tre mesi. I farmaci caratterizzati da maggiore efficacia e migliore profilo di tollerabilità e sicurezza e pertanto identificati come farmaci di profilassi di prima linea (comunemente utilizzati anche nella gestione dei pazienti con emicrania episodica) sono rappresentati da topiramato, amitriptilina,  flunarizina,valproato e betabloccanti.

Di più recente introduzione, e con approvazione esclusiva nell’ambito delle cefalee, per il trattamento dell’emicrania cronica, è la terapia con tossina botulinica, più notoriamente utilizzata in medicina estetica. Il trattamento con tale farmaco prevede sedute iniettive ogni tre mesi.  Il protocollo di somministrazione di tale molecola nel trattamento dell’emicrania cronica è standardizzato in accordo ai trial registrativi e prevede la somministrazione in un numero di siti compresi tra 31 e 39 –rispettivamente in sede frontale, temporale, occipitale, cervicale bilateralmente- per un totale di unità comprese tra 155 e 195 UI. Tale procedura è disponibile da alcuni anni presso il Centro per la Diagnosi e Cura delle Cefalee della nostra UO e ha mostrato di rappresentare un valido ausilio anche nel trattamento di pazienti emicranici cronici precedentemente farmaco resistenti; i pazienti vengono seguiti longitudinalmente con follow-up trimestrale coincidente con la somministrazione del farmaco che avviene in sede ambulatoriale con sedute individuali della durata di circa 30 minuti.Ulteriore opzione terapeutica – seppure al momento di minore impiego rispetto ai trattamenti precedentemente citati – è rappresentata dal neurostimolatore esterno craniale. Lo stimolatore  attiva in modo indolore le terminazioni nervose trigeminali dello scalpo con effetti sia di  prevenzione che come trattamento sintomatico al momento delle crisi emicraniche.

Il compito principale dello specialista è  individuare il trattamento più adatto per ogni singolo paziente, mirato a: 1) controllare il dolore durante l’attacco acuto di cefalea guidando il paziente a una corretta scelta tra i numerosi farmaci sintomatici a disposizione e ad un loro giusto impiego; 2) fornire profilassi a medio e lungo termine degli attacchi (con il fine di ridurne la frequenza); 3) avviare un percorso multidisciplinare personalizzato per gestire le eventuali comorbilità.