T. Bocci, M. Bartolotta, M. Santin, F. Mansani, G. De Carolis, F. Sartucci

S.D. Neurofisiopatologia Universitaria, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Pisa – S.D. Anestesia e Terapia del Dolore AOUP

Tirrenia, dal 12 al 17 marzo, in occasione del XVII Corso residenziale in Elettroencefalografia e Tecniche Correlate, organizzato come ogni anno dal Prof. Ferdinando Sartucci, Direttore della Sezione Dipartimentale Neurofisiopatologia Universitaria del Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale,

si è discusso dei più recenti avanzamenti e delle principali novità emergenti nel campo delle neuroscienze, dall’ecografia neuromuscolare ai potenziali evocati dolore-correlati, all’ elettromiografia nelle urgenze neurologiche e alle co-registrazioni di RM funzionale ed Elettroencefalografia. Particolare rilievo è stato dato alle metodiche di neurostimolazione non invasiva, intrigante frontiera terapeutica nel campo della neurologia del dolore.

Lo studio dei fenomeni elettromagnetici in Medicina ha una lunga storia ed ha segnato l’origine della moderna Neurofisiologia Clinica. Già nel 40 DC Scribonio Largo osservò che la scarica elettrica prodotta da una torpedine sulla testa di pazienti cefalalgici era in grado di indurre un sollievo, ancorché transitorio, dalla sintomatologia dolorosa. Analoghi aneddoti sono riportati anche nell’opera di Plinio il Vecchio ed in quella di Claudio Galeno. A partire da Giovanni Aldini (figura 1), nipote di Galvani e pioniere della ricerca sugli effetti delle correnti elettriche nei tessuti biologici, numerosi ricercatori si sono dedicati allo studio sistematico dell’elettromagnetismo.

Figura 1 – a sinistra ed al centro: ritratto di Giovanni Aldini, nipote di Galvani,

e rappresentazione iconografica dei suoi studi sugli effetti della corrente elettrica

nei carcerati decapitati (in alto) e negli animali macellati (in basso);

a destra: foto di Ugo Bini, “inventore” della moderna terapia elettroconvulsivante (o elettroshock).

Si deve al Prof. Alberto Priori lo sviluppo intorno alla prima metà degli anni Novanta di una nuova metodica, comunemente definita “transcranial Direct Current Stimulation” (tDCS; figura 2), o stimolazione transcranica a correnti continue.

Figura 2– esempio di apparecchio per la Stimolazione elettrica transcranica

a correnti dirette (tDCS).

La tDCS ha effetti polarità specifici sull’attività neuronale: lo stimolo anodico (ovvero portato mediante un polo positivo) produce effetti eccitatori, mentre quello catodico produce effetti inibitori.

Da un punto di vista terapeutico, infatti, la stimolazione spinale non invasiva si sta affermando nel trattamento del dolore, nonché nella terapia dei disturbi motori dopo eventi cerebrovascolari e nel trattamento di  molteplici patologie di interesse neuropsichiatrico.

A conferma del crescente interesse verso tali metodiche, si veda la recente presa di posizione della Federazione Internazionale di Neurofisiologia Clinica (“International Federation of Clinical Neurophysiology”, IFCN) che ha messo in guardia contro l’impiego di dispositivi di neurostimolazione “home-made”, progettati da personale inesperto, con materiali spesso inadeguati e senza alcun controllo interno dei parametri di intensità e densità di corrente (www.ifcn.info). Tale diffusione è legata al potenziale uso voluttuario di tali dispositivi quali sistemi di doping non farmacologico, di quasi impossibile tracciabilità, non inducendo alcuna significativa modificazione di parametri ematochimici noti. Le modalità e le indicazioni di impiego, nonché i limiti di sicurezza, sono stati chiaramente definiti da numerose pubblicazioni edite a stampa sulla rivista ufficiale della IFCN (Rossini et al., Clinical Neurophysiology 2015; Antal et al., Clinical Neurophysiology 2017).

Il nostro gruppo si sta occupando dell’impiego delle metodiche di neuromodulazione non invasiva nello studio della patogenesi dell’epilessia, con particolare riferimento al ruolo del corpo calloso nelle forme caratterizzate da fotosensibilità, nonché nella valutazione dell’efficacia della tDCS nel trattamento dell’ambliopia nel paziente adulto. 

Più recentemente, il nostro interesse si è rivolto al trattamento del dolore mediante tDCS/rTMS. Da almeno quindici anni è noto il potenziale analgesico della stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS) ad alta frequenza, se applicata a livello dell’area motoria controlaterale rispetto alla sede lesionale; se da un lato la sua indubbia efficacia è interpretata come un effetto del potenziamento di reti corticali inibitorie altrimenti difettose, dall’altro non è ancora possibile esprimersi con certezza sui suoi meccanismi d’azione e, di conseguenza, sul suo possibile impiego a lungo termine nel trattamento del dolore. Inoltre, a differenza della tDCS, la rTMS necessita di pressoché quotidiani accessi in ambulatorio, viste le dimensioni stesse della strumentazione, oltre che di strumentazioni costose e scarsamente disponibili. La tDCS rappresenta un eccellente compromesso fra efficacia clinica, facilità d’uso e costi di gestione modestissimi (dell’ordine di pochi euro), in considerazione del suo potenziale impiego nel trattamento domiciliare di patologie neurologiche e non. Ad oggi, esistono almeno centocinquanta pubblicazioni che dimostrano l’efficacia di tale metodica nel trattamento del dolore acuto e cronico. Da alcuni anni il nostro gruppo, in collaborazione con L’Unità Operativa di Terapia Antalgica, ha iniziato a studiare il ruolo della tDCS nel trattamento delle sindromi dolorose croniche, con particolare riferimento al cervelletto quale potenziale “target” dell’azione antalgica. Il cervelletto occupa una posizione strategica, interferendo sia con le sovrastanti aree corticali sia con le strutture troncoencefaliche e spinali che veicolano dalla periferia sensitivo-motoria le informazioni nocicettive. Recentemente, il nostro gruppo è stato nominato centro capofila di un progetto di ricerca, coinvolgente dieci Unità Operative di terapia Antalgica distribuite sull’intero territorio nazionale, sul trattamento mediante tDCS nella condizione clinica nota come dolore da “arto fantasma”. Il dolore post-amputazione, altrimenti detto da “arto fantasma”, rappresenta a tutt’oggi una sfida per clinici e neuroscienziati; coinvolge la quasi totalità dei pazienti sottoposti ad amputazione e nessuna terapia, farmacologica o interventistica, quale la stimolazione spinale invasiva, si è dimostrata ad oggi efficace. Da un recente studio condotto dal nostro gruppo risulta, infatti, che la tDCS cerebellare è in grado di ridurre il dolore parossistico, nonché le sensazioni da arto fantasma non dolorose, quali i cosiddetti “movimenti da arto fantasma” ed il fenomeno del “telescoping”. È auspicabile che numerose patologie dolorose tipicamente farmacoresistenti, quali il dolore centrale post-ischemico, possano in un futuro non molto lontano trovare giovamento da una sempre più personalizzata terapia di combinazione fra farmaci analgesici e metodiche di neurostimolazione non invasiva.