U. Bonuccelli Direttore UO Neurologia e Dipartimento Specialità Mediche AOU Pisa

 

Negli anni recenti nei quali la medicina offre maggior attenzione ai disordini rari o più complessi si è assistito alla rinascita della Neuropsichiatria, cioè di quell’area di confine fra neurologia e psichiatria che include sindromi  complesse nella loro presentazione clinica e di pertinenza e patogenesi incerta.

Alcuni esempi tipici di “disordini  neuropsichiatrici” sono rappresentati dai disturbi neurologici-in genere a carico delle funzioni motorie ma non solo-definiti di natura funzionale. Questi pazienti sono spesso “poco graditi” dagli specialisti neurologi e psichiatri per le difficoltà diagnostiche che pongono e per la resistenza ai comuni trattamenti: un caso emblematico che più volte ha raggiunto le cronache nazionali è quello di una sportiva di buon livello che ha avuto negli ultimi anni circa 50 ricoveri tutti in differenti reparti neurologici (anche Pisa) e psichiatrici italiani che alla fine continua ad accusare i sanitari italiani di non essere in grado di diagnosticare la sua malattia che la rende incapace di camminare, in questo assistita da una serie di avvocati ed associazioni…

Altri disordini neuropsichiatrici frequenti sono: le sindromi da deficit attentivo (ADHD), che iniziano in età infantile ma spesso non diagnosticate si evidenziano nell’adulto; il delirium cioè lo stato confusionale spesso con aggressività che si manifesta nei pazienti di età più avanzata a seguito di disidratazione o malattia intercorrente, talora araldo di una malattia neurodegenerativa prodromica;varie forme di psicosi in corso di Parkinson o Demenza di Alzheimer; apatia o al contrario stati di eccitamento tipo ipomania nei pazienti con Demenza Fronto-Temporale. Sono ormai 6 le riviste internazionali di Neuropsychiatry e la Società Italiana di Neurologia ha creato nel 2017 un gruppo di studio da me coordinato sui “Disordini neuropsichiatrici”.

Sicuramente i quadri più frequenti che intersecano e si sovrappongono a molte malattie neurologiche sono i disturbi depressivi. La depressione è uno stato affettivo che costituisce l’espressione di una normale condizione del cervello di ridotta attività. Quando questa condizione si accompagna a tristezza e malinconia, risulta pervasiva e persiste nel tempo, si accompagna ad ansia, insonnia, clinofilia, tendenza al pianto, difficoltà a ripondere in modo efficiente alle normali occupazioni giornaliere di lavoro ed a casa in famiglia, dolore psichico fino al suicidio o tentato suicidio, siamo di fronte alla malattia “depressione”.

La depressione maggiore è la forma più grave, e si manifesta con episodi che durano mesi talora anche anni.

Gli episodi depressivi minori sono simili, anche se i sintomi sono meno gravi e si possono alternare a quelli maggiori. Un’altra forma frequente di  sindrome depressiva cronica è la  distimia, che si protrae fino a durare anni: con un impatto importante sulla vita quotidiana del paziente.Nel disturbo bipolare la depressione si alterna a periodi di eccitamento fino alla mania.

Le cause delle varie forme di depressione non sono ancora conosciute ma si ritiene che lo stress (di ogni tipo da quello famigliare a quello lavorativo,da un trauma ad una malattia intercorrente oncologica, infettiva o vascolare come l’infarto cardiaco) ed una  predisposizione geneticamente determinata giochino un ruolo fondamentale. Tuttavia molti studi individuano nello stress cronico la causa più probabile della depressione. Lo stress attiva le ghiandole surrenali e determina un’iperproduzione di cortisolo, che a sua volta stimola in modo cronico ed eccessivo alcune strutture cerebrali come l’ippocampo e l’amigdala, alterandole e riducendone il volume e la funzionalità e, alla fine, favorendo l’instaurarsi della depressione.

Benchè  non siano evidenziabili lesioni strutturali cerebrali,molti studi degli anni recenti mostrano un collegamento tra depressione primaria e modificazioni volumetriche di alcune parti del cervello; in particolare, alla Risonanza Magnetica il complesso amigdala-ippocampo e la corteccia prefrontale risultano più piccoli del normale, e con la PET con FDG  queste zone cerebrali sono metabolicamente meno attive.

La terapia farmacologica e il miglioramento dei sintomi si accompagnano a un recupero di volume delle varie strutture menzionate, specie dell’ippocampo, e alla loro ripresa funzionale. In modelli animali sperimentali si è visto che la terapia antidepressiva ha di fatto provocato un  aumento della neurogenesi, cioè la moltiplicazione delle cellule staminali presenti nell’ippocampo e nell’amigdala.

Molti pazienti con malattie neurologiche di natura strutturale sia degenerativa (demenze, parkinson e parkinsonismi) che infiammatoria (sclerosi multipla) o vascolare (ictus ischemico ed emorragico) mostrano una frequenza più elevata di depressione “neurologica” rispetto alla popolazione generale. Questo è vero anche per i disturbi neurologici ricorrenti come l’epilessia e le cefalee primarie in particolare l’emicrania, che non sono sottesi da lesioni macrostrutturali, ma da alterazioni circuitali solo in parte chiarite. Verosimilmente in entrambe le situazioni cliniche, una lesione strutturale o anche solo funzionale dei circuiti cerebrali, rende il paziente particolarmente vulnerabile ai meccanismi patogenetici legati allo stress che consentono lo sviluppo di un quadro depressivo, che si innesta su di un quadro clinicamente già compromesso dalla malattia neurologica di  base, aumentando così la disabilità. Molti studi epidemiologici indicano che la relazione fra disturbo neurologico e malattia depressiva è bi-direzionale:spesso ad esempio il Parkinson è preceduto da una storia di depressione, così come la Malattia di Alzheimer e l’Epilessia. Di fatto la depressione è un fattore di rischio per il disturbo neurologico e viceversa la malattia neurologica quando si instaura aumenta il rischio di depressione.

Da tutto questo derivano alcuni elementi di riflessione e revisione delle correnti pratiche cliniche.

1. Diagnosticare la depressione nelle sue varie forme e trattarla in modo adeguato per ridurre il rischio

di comparsa di una malattia neurologica

2. Ricercare nel paziente con malattia neurologica i segni ed i sintomi depressivi per instaurare una terapia precoce della depressione e ridurre così la doppia disabilità generata dal disturbo neurologico e da quello psichico depressivo.